DIRETRIZES
Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do 4️⃣ Esporte
Antonio Cláudio Lucas da Nóbrega; Artur Haddad Herdy; Carlos Alberto Cyrillo Sellera; Claudio Aparício Silva Baptista; Claudio Gil Soares de 4️⃣ Araújo; Dalmo Antonio Ribeiro Moreira; Daniel Arkader Kopiler; Daniel Fernando Pellegrino dos Santos; Fernando Eugênio dos Santos Cruz Filho; Giuseppe 4️⃣ Sebastiano Dioguardi; Gustavo Paz Esteves Ferreira Fonseca; Ibraim Masciarelli Francisco Pinto; Jorge Eduardo Assef; José Kawazoe Lazzoli; Luciana Diniz Nagem 4️⃣ Janot de Matos; Luiz Gustavo Marin Emed; Luiz Eduardo Mastrocola; Marcelo Bichels Leitão; Odwaldo Barbosa e Silva; Ricardo Contesini Francisco; 4️⃣ Ricardo Stein; Salvador Manoel Serra; Serafim Ferreira Borges; Sérgio Timerman; Silvana Vertematti; Tales de Carvalho; Thiago Ghorayeb Garcia; Vera Márcia 4️⃣ Lopes Gimenes; William Azem ChalelaApresentação
No ano de 1986 em Belo Horizonte durante o XLII Congresso Brasileiro de Cardiologia foi formalizada, 4️⃣ com a coleta de assinaturas de sócios, a criação do Grupo de Estudos em Cardiologia do Esporte, no início diretamente 4️⃣ ligado à diretoria da SBC e depois integrante do DERC.
A concretização científica dessa verdadeira área de atuação da cardiologia brasileira, 4️⃣ foi concluída com a primeira Diretriz em Cardiologia do Esporte.
No mesmo ritmo das Sociedades de Cardiologia e de Medicina do 4️⃣ Esporte de todo o mundo, sem dúvida, irá aumentar a massa crítica dos estudiosos e interessados que atuam no esporte 4️⃣ e no exercício físico dos profissionais e da população.
O interesse, até governamental, da prevenção das cardiopatias começa pela disseminação da 4️⃣ atividade física para todos.
A explosão de praticantes das mais diferentes modalidades esportivas e por todas as idades é a atual 4️⃣ realidade.
A necessidade de termos uma base de consultas compatível com nossos hábitos e costumes se concretizou nesse texto.
Os participantes são 4️⃣ cardiologistas e médicos do esporte, o que facilitou a integração necessária e um legado, a diretriz, muito bem elaborada feita 4️⃣ com as dificuldades de ser a primeira, para ser otimizada e modificada periodicamente.
A Cardiologia do Esporte por ser uma área 4️⃣ nova da cardiologia é baseada em experiência, mas que procura criar suas evidências em nível mundial.
Cada vez mais novas modalidades 4️⃣ com intensidades e dificuldades esportivas crescentes são "inventadas" e imediatamente incorporadas nas academias, milhares de novos praticantes das longas corridas 4️⃣ de rua nos procuram para avaliações e questionamentos técnicos, tudo isso obrigam o médico a se manter atualizado para maior 4️⃣ segurança aos esportistas.
deve ficar claro que não existe risco zero, mesmo com todo o aparato especializado de emergência e conhecimento 4️⃣ adquirido.
O fundamental que está descrito nessa Diretriz, que foi aprofundada em muitos aspectos das cardiopatias para facilitar o leitor.
Dificuldades e 4️⃣ falta de evidencias mais consistentes em determinadas situações clinicas ainda vão persistir, mas soluções mais pertinentes estão presentes em todo 4️⃣ texto.
Também foi buscado um pareamento com as outras Diretrizes da SBC.
Esta Diretriz procurou abordar a avaliação pré-participação e recomendações para 4️⃣ prevenção de eventos fatais e não fatais nos atletas, nos esportistas em geral e nos paratletas
Ao finalizarmos queremos lembrar que, 4️⃣ pela primeira vez numa Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia foi incluído um capítulo para indivíduos portadores de necessidades especiais, 4️⃣ os festejados PARATLETAS.
Um fraterno abraço de parabéns e de agradecimento aos colaboradores.
Aos colegas que a irão utilizar esperamos que possa 4️⃣ ser útil para o bom exercício da Medicina.
Nabil Ghorayeb1.Introdução
A avaliação clínica pré-participação (APP) para atividades físico-esportivas deve ser entendida como 4️⃣ uma avaliação médica sistemática, uniformizada, capaz de abranger a ampla população de esportistas e atletas antes de baixar o jogo betano liberação para 4️⃣ treinamento físico.
Tem como proposta identificar, ou pelo menos aumentar, a suspeita de doenças cardiovasculares que sejam incompatíveis com a realização 4️⃣ de atividades físicas visando a rendimento.
O objetivo principal desta avaliação, realizada previamente ao início da atividade física e periodicamente com 4️⃣ baixar o jogo betano manutenção, é a prevenção do desenvolvimento de doenças do aparelho cardiovascular (DCV) e da morte súbita por meio da 4️⃣ proibição temporária ou definitiva da realização de atividades físicas ou do tratamento de condições que possam ser potencialmente fatais e 4️⃣ desencadeadas pelo exercício físico.
Tanto a American Heart Association, como a Sociedade Europeia de Cardiologia e a Sociedade Brasileira de Medicina 4️⃣ do Esporte1-3 são concordantes em recomendar a APP para todos os atletas profissionais.
Também encontra indicação para a correta prescrição de 4️⃣ exercícios em esportistas não profissionais, mas que realizam atividades em alta intensidade.
Atualmente, a principal discussão na aplicação da APP são 4️⃣ os custos envolvidos nessa avaliação.
Devido à baixa prevalência de condições capazes de desencadear morte súbita durante atividades esportivas e a 4️⃣ grande população de praticantes existentes no país, muito tem se debatido sobre qual seria o modelo de avaliação com melhor 4️⃣ custo-benefício.
Enquanto algumas sociedades como a American Heart Association defendem a simples aplicação de um questionário e exame físico, acreditando que 4️⃣ o custo financeiro e psicológico atrelado a resultados falsos positivos na realização de exames complementares não justificariam os benefícios que 4️⃣ poderiam ser encontrados, outras, como a Sociedade Europeia de Cardiologia, reforçam a utilização de métodos diagnósticos complementares, pois baixar o jogo betano realização 4️⃣ tem capacidade de modificar a incidência de morte súbita na população de atletas3-7.
Apesar de não dispormos de trabalhos randomizados comparando 4️⃣ os dois modelos de avaliação sugerimos, assim como a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, que a APP deva ser 4️⃣ associada a métodos complementares para atletas profissionais, considerando ser plenamente justificada baixar o jogo betano indicação na tentativa de garantir a integridade do 4️⃣ atleta e todo o custo envolvido na baixar o jogo betano formação.
Outro aspecto polêmico refere-se à APP em crianças, sobre a qual até 4️⃣ o momento não existe consenso sobre protocolos a serem seguidos6,8,9.
Esses aspectos serão abordados neste documento, que visa a estabelecer as 4️⃣ normas para a APP em nosso país.
Didaticamente e também pelas diferenças relacionadas à fisiologia, epidemiologia e aspectos clínicos, optamos por 4️⃣ dividir em três grupos os indivíduos a serem avaliados: um formado por esportistas, outro por atletas profissionais e um terceiro 4️⃣ contemplando crianças e adolescentes e ainda para-atletas ou atletas portadores de necessidades especiais.
Uma zona de interseção entre eles sempre existirá, 4️⃣ quando considerados vários aspectos do exercício, como intensidade, frequência, volume de treinamento, etc.
O bom senso da prática médica e a 4️⃣ experiência individual do médico avaliador serão fundamentais na escolha do caminho a trilhar para a realização da APP nesses casos.2.Grupo 4️⃣ esportista
Caracterizado por indivíduos adultos que praticam atividades físicas e esportivas de maneira regular, de moderada a alta intensidade, competindo eventualmente, 4️⃣ porém sem vínculo profissional com o esporte.2.1.
Anamnese e exame clínico
O ideal é que todo indivíduo candidato à prática de exercícios 4️⃣ ou esportes em nível moderado / elevado de intensidade, seja submetido, obrigatoriamente, a um exame médico que permita a detecção 4️⃣ de fatores de risco, sinais e sintomas sugestivos de doenças cardiovasculares, pulmonares, metabólicas ou do aparelho locomotor1,10,11.
As técnicas clássicas de 4️⃣ anamnese clínica devem ser empregadas, com alguns diferenciais, notadamente privilegiando aspectos relacionados ao exercício e à história de doenças familiares 4️⃣ ou eventos cardiovasculares relacionados à prática de esportes.
Durante a anamnese pode-se aplicar sistematicamente o Questionário de Prontidão para Atividade Física 4️⃣ (PAR-Q), desenvolvido no Canadá aliado a questionamentos básicos aplicados por um médico (Tabela 1).
Devemos ficar atentos a casos de morte 4️⃣ súbita ou cardiopatias congênitas na família; história familiar para anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias; procedência de áreas endêmicas para doença 4️⃣ de Chagas ou regiões nas quais haja maior prevalência de doenças congênitas, como descendentes de imigrantes da região do Vêneto, 4️⃣ na Itália, onde há especial prevalência de casos de displasia arritmogênica do ventrículo direito3-12,13.
Deve-se ter especial cuidado na obtenção de 4️⃣ informações que possam levar ao esclarecimento do uso de drogas lícitas ou ilícitas que possam ser consideradas como doping, mesmo 4️⃣ que de forma involuntária, ou que sejam prejudiciais à saúde ou possam causar morte súbita13,14.
Entre os sintomas, devem chamar nossa 4️⃣ atenção as palpitações, síncope, dor precordial ou desconforto torácico; dispneia aos esforços; tontura/lipotimia; astenia; ou qualquer outro sintoma desencadeado pelo 4️⃣ exercício.
É necessário ter uma sensibilidade apurada para saber avaliar se os sintomas citados acima podem ser indicativos de algum estado 4️⃣ patológico ou se são meramente a consequência de um treino mais intenso ou uma competição.
Quanto à síncope no atleta, é 4️⃣ necessária uma investigação detalhada, pois, até prova em contrário, deve ser encarada como um episódio de morte súbita abortada espontaneamente14.
No 4️⃣ exame físico, merecem destaque algumas condições clínicas como: anemia; alterações posturais; focos infecciosos (dentários, p.ex.
); doenças sistêmicas ou infecciosas graves; 4️⃣ asma brônquica, obesidade, diabetes mellitus; hipertensão arterial sistêmica; alterações da ausculta pulmonar e cardiovascular; e situações especiais como a gravidez.
Deve-se 4️⃣ privilegiar a procura de sinais característicos e relacionados com a possibilidade de uma doença cardiovascular como: a presença de sopro 4️⃣ cardíaco, terceira ou quarta bulhas, estalidos valvares, alterações na palpação dos pulsos de membros superiores e inferiores, características físicas de 4️⃣ síndrome de Marfan, além da aferição adequada da pressão arterial (nos dois braços na primeira avaliação)15,16.
Ainda no exame físico, deve-se 4️⃣ caracterizar o grau de eventual encurtamento musculotendinoso, principalmente de alguns grupos musculares: isquiotibiais, quadríceps, iliopsoas, panturrilhas, adutores da coxa, trato 4️⃣ iliotibial, musculatura do dorso e ombros, pois a baixar o jogo betano devida orientação terapêutica pode auxiliar na prevenção e tratamento de lesões 4️⃣ musculares, melhorando o desempenho desportivo.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: C2.2.
Exames complementares (não-cardiovasculares)
Entre os exames laboratoriais de rotina visando à 4️⃣ saúde, destacamos: hemograma completo, glicemia de jejum, ureia e creatinina, lipidograma completo, ácido úrico, hepatograma (TGO, TGP, gama-GT, bilirrubinas, TAP/INR), 4️⃣ exame de urina, exame parasitológico de fezes.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: B
Em indivíduos sujeitos a praticar exercícios ou competir 4️⃣ em altitudes superiores a 2.
000m, é importante a realização de eletroforese de hemoglobina, para descartar a possibilidade de hemoglobinopatias (p.ex.
, 4️⃣ anemia falciforme).
Em nosso meio, principalmente naqueles com epidemiologia compatível, a sorologia para doença de Chagas está recomendada6,7 (IA).
A telerradiografia de 4️⃣ tórax em PA (posteroanterior) e perfil esquerdo deve ser solicitada de rotina, pelo baixo custo e por fornecer informações relevantes 4️⃣ sobre doenças cardiovasculares, doenças pulmonares e doenças do arcabouço torácico.2.2.1.Eletrocardiograma2.2.1.1.Introdução
É sabido que existem controvérsias na abordagem em grupos de atletas 4️⃣ mais jovens; a diretriz americana (AHA/ACC/ACSM) não contempla a inclusão do ECG, mas o protocolo italiano, já seguido pela Sociedade 4️⃣ Europeia de Cardiologia (ESC), justifica e recomenda baixar o jogo betano realização.
Em relação aos indivíduos classificados como máster e idosos, o ECG de 4️⃣ repouso é mandatório; some-se a isso, a ampla disponibilidade e o baixo custo do método.
Nessa idade já existe uma maior 4️⃣ prevalência de doenças cardiovasculares, sendo a principal delas a doença arterial coronária.
Essa indicação aplica-se mesmo a indivíduos assintomáticos e/ou sem 4️⃣ conhecimento de patologia cardiovascular prévia.
2.2.1.2.Método
O ECG convencional de 12 derivações deve ser realizado com o indivíduo em posição supina, registrado 4️⃣ em velocidade de 25 mm/s e obtido com no mínimo 24 horas após a última atividade esportiva.
Repouso prévio de ao 4️⃣ menos 5 minutos é mandatório17,18.
2.2.1.3 Análise
O exame deverá ser avaliado por profissional médico, cardiologista e com experiência na área desportiva, 4️⃣ para que não sejam confundidas alterações fisiológicas do coração de atleta com eventuais cardiopatias.2.2.1.4.Alterações
O ECG de 12 derivações tem limitado 4️⃣ valor diagnóstico para detecção de doença arterial coronária em população de indivíduos assintomáticos, principalmente pelas variações dos padrões eletrocardiográficos associadas 4️⃣ ao treinamento físico17.
Tem baixar o jogo betano maior utilidade quando realizado como parte de uma avaliação pré-participação, quando poderá identificar alterações não esperadas, 4️⃣ como infarto do miocárdio prévio (em faixas etárias mais elevadas), arritmias, distúrbios de condução, entre outras.
Pode também auxiliar no diagnóstico 4️⃣ de doenças menos prevalentes, como MCH, síndrome do QT-longo, síndrome do QT-curto, síndrome de Brugada, síndrome de WPW e pré-excitação, 4️⃣ além de displasia arritmogênica do VD.
O ECG de 12 derivações pode auxiliar ainda na avaliação diagnóstica de valvopatias aórtica e 4️⃣ mitral, batimentos ectópicos (extrassistoles supraventriculares e ventriculares), bradi e taquiarritmias, outras arritmias ventriculares e supraventriculares, distúrbios do sistema de condução 4️⃣ (BRE, BRD, BAV de graus variáveis).
Pode ainda detectar alterações do segmento ST, como repolarização precoce, depressão ou elevação do segmento 4️⃣ ST, inversão de onda T em derivações precordiais e/ou periféricas, aumento de voltagem das ondas R/S sugestivas de HVE2,19.
Podem existir 4️⃣ variações na prevalência das alterações eletrocardiográficas, sendo maior no sexo masculino que no feminino; em relação à idade, na população 4️⃣ de másters ou idosos, encontramos maior frequência de ondas T invertidas em derivações precordiais e/ou periféricas, ondas R/S aumentadas sugerindo 4️⃣ HVE e distúrbios na condução do estimulo.
Também são estatisticamente significativas as variações encontradas no eletrocardiograma convencional de 12 derivações em 4️⃣ relação ao tipo de esporte praticado e na dependência da faixa etária avaliada na tabela 2.
Grau de recomendação: I
Nível de 4️⃣ evidência: A2.2.2.Teste ergométrico
O teste ergométrico (TE) pode ser indicado na avaliação inicial de um esportista na identificação precoce de doença 4️⃣ cardiovascular, assim como contribuir na análise do prognóstico em assintomáticos ou quando houver referência a algum sintoma potencialmente indicativo desta 4️⃣ condição.
Sua indicação também se impõe com objetivo de avaliação da aptidão cardiorrespiratória na evolução do treinamento em determinadas modalidades esportivas, 4️⃣ notadamente as com predominância do componente aeróbico21-23.
A sobrecarga cardiovascular imposta pelo estresse da atividade física, realizada como lazer, durante a 4️⃣ prática de algum esporte ou na competição, exige uma grande demanda metabólica e hemodinâmica periférica.
Para atendê-la, ocorre aumento progressivo do 4️⃣ consumo de oxigênio pelo miocárdico com o objetivo de possibilitar a elevação do débito cardíaco.
A identificação de eventuais limitações ao 4️⃣ atendimento a essa demanda crescente por oxigênio pelo músculo cardíaco poderá ser avaliada por meio do TE.
Embora idealmente o TE 4️⃣ deva ser sempre indicado na APP, na condição específica de atividades de lazer de leve e moderada intensidades, indivíduos assintomáticos 4️⃣ e sem fatores de risco cardiovascular podem ser liberados sem a necessidade do exame.
Nas demais condições, o TE será sempre 4️⃣ recomendado24.
No adulto até 65 anos a doença arterial coronariana é a principal responsável pela mortalidade e a indicação do TE 4️⃣ para esses indivíduos visa, predominantemente, a identificação de isquemia miocárdica, refletindo provável doença coronariana (DAC).
Também naqueles assintomáticos e mesmo nos 4️⃣ com DAC conhecida, a indicação do TE se apoia na necessidade de uma prescrição adequada da atividade física.
A presença de 4️⃣ alterações no eletrocardiograma de repouso, frequentemente decorrentes de hipertrofia ventricular esquerda fisiológica do atleta, reduz o poder diagnóstico, no aspecto 4️⃣ eletrocardiográfico, de isquemia miocárdica no TE.
A análise simultânea de outras variáveis do TE contribuem na avaliação25,26.
A avaliação da resposta da 4️⃣ pressão arterial no TE possibilita a adoção de medidas preventivas e terapêuticas precoces, além de contribuir para a correta prescrição 4️⃣ do exercício.
A referência de palpitação durante a atividade física deverá ser investigada por meio do TE com o objetivo de 4️⃣ reproduzir, sob monitoração, a queixa do paciente.
O diagnóstico de arritmia cardíaca poderá, então, ser realizado, sendo o tratamento adequado orientado.2.2.2.1.
Variáveis 4️⃣ a serem avaliadas no teste ergométrico2.2.2.1.1.
Capacidade de exercício
A fraca capacidade de exercício expressa mau prognóstico.
A baixar o jogo betano identificação merecerá investigação quanto 4️⃣ ao motivo da baixar o jogo betano existência27,28.2.2.2.1.2.Dor torácica
Reproduzir por meio do TE a queixa de dor ou desconforto torácico durante o exercício 4️⃣ possibilitará o provável diagnóstico de isquemia miocárdica por doença coronariana, com consequente prosseguimento da investigação e afastamento das atividades físicas.
Quando 4️⃣ durante o TE se identificarem características absolutamente não isquêmicas da dor e esta for indicada pelo atleta como semelhante àquela 4️⃣ que motivou o TE e inexistir alteração em alguma variável do teste, a probabilidade de doença coronariana torna-se insignificante, podendo 4️⃣ o atleta ser liberado para a competição29.2.2.2.1.3.Segmento ST-T
Desnivelamento de ST
Infradesnivelamento ou supradesnivelamento do segmento ST em ascensão lenta, horizontal ou 4️⃣ descendente, pode caracterizar DCV, em especial a DAC, principalmente quando ocorrer concomitantemente a referência de dor torácica ou outra manifestação 4️⃣ que contribui com o diagnóstico de isquemia miocárdica30.
Nos atletas assintomáticos, quando ocorrerem alterações de ST durante o TE, mesmo que 4️⃣ não sejam acompanhadas de dor torácica ou que ocorram em elevado duplo produto e em alta capacidade de exercício, associadas 4️⃣ a arritmias cardíacas frequentes, justifica-se o afastamento temporário ou não início das atividades físicas e o prosseguimento na investigação de 4️⃣ doença cardiovascular.
Esse enfoque pode ser embasado pela maior exigência cardiovascular e o maior risco de eventos cardiovasculares, inclusive morte súbita, 4️⃣ durante o exercício ou durante a prática esportiva, notadamente acima dos 35 anos e quando um ou mais fatores de 4️⃣ risco para DAC estiverem presentes.
A análise do segmento ST deverá considerar:
A característica morfológica, sendo descendente mais grave do que 4️⃣ horizontal e esta mais grave que ascendente lenta31,32.
A precocidade do seu aparecimento durante o esforço e a persistência dessas 4️⃣ alterações tardiamente na fase de recuperação, condições indicativas de maior risco e gravidade33,34.
A relação da variação da depressão do 4️⃣ segmento ST em relação à variação da frequência cardíaca [(delta ST em mm x 100) / delta FC].
Considera-se potencialmente isquêmico 4️⃣ quando igual ou maior a 1,635,36.
A depressão de ST quando maior do que 10% em relação à amplitude da 4️⃣ onda R imediatamente anterior.
Esse ajuste da avaliação do segmento ST merece ser considerado principalmente por conta da presença habitual de 4️⃣ altas ondas R, expressando hipertrofia ventricular esquerda, fisiologicamente presente nos atletas37.
Ainda em relação à fase de repolarização ventricular devemos atentar 4️⃣ para o fato de que, quando partindo de um ECG em repouso alterado, a normalização dessas alterações durante o exercício 4️⃣ tem significado importante de benignidade e bom prognóstico.
Diferentemente, alterações que não normalizam ou pioram com a elevação da FC e 4️⃣ do duplo produto muito frequentemente sinalizam para a presença de coronariopatia ou miocardiopatia subjacente38-40.
Despolarização ventricular
Durante o esforço, na presença de 4️⃣ depressão do segmento ST, um aumento da amplitude da onda R e, simultaneamente, redução ou manutenção da amplitude da onda 4️⃣ Q em derivações laterais (V4, V5, CM5, V6), aumentam o poder diagnóstico para isquemia miocárdica41,42.2.2.2.2.
Pressão arterial sistêmica
Valores excessivamente elevados da 4️⃣ pressão arterial durante o teste ergométrico permitem inferir que durante a prática de exercício e de esporte, de modo semelhante, 4️⃣ a pressão arterial deverá estar muito elevada.
Esportes que necessitem de um maior componente estático possivelmente cursarão com pressão arterial, sistólica 4️⃣ e diastólica, ainda mais altas.
A investigação laboratorial e o tratamento da hipertensão arterial deverão se iniciar em seguida, devendo-se interromper 4️⃣ temporariamente as atividades esportivas até o seu melhor controle43.
Por outro lado, queda progressiva da pressão arterial sistólica durante o TE, 4️⃣ principalmente quando se alcançam valores da pressão arterial sistólica inferiores ao pré-esforço, merecerá prosseguimento na investigação da presença de doença 4️⃣ cardíaca.2.2.2.3.Frequência cardíaca
A incompetência cronotrópica indica mau prognóstico e tem sido associada a disfunção endotelial, alteração na modulação autonômica, valores elevados 4️⃣ nos marcadores de inflamação e doença coronariana.
A inadequada resposta da frequência cardíaca pode ser considerada por meio da incapacidade de 4️⃣ alcançar 85% da máxima frequência cardíaca estimada.
A equação 208 (idade x 0,70) pode ser utilizada na previsão da frequência cardíaca 4️⃣ máxima.
O índice cronotrópico inferior a 80% é outro método para identificar incompetência cronotrópica, possuindo valor prognóstico.
Ele é obtido por meio 4️⃣ da razão [(Reserva de FC obtida/Reserva de FC estimada) x 100]44.
A redução da frequência cardíaca no primeiro minuto da recuperação 4️⃣ em relação à frequência cardíaca do pico do esforço possibilita inferir a modulação vagal cardíaca.
Essa observação foi inicialmente identificada em 4️⃣ atletas comparativamente a pacientes com insuficiência cardíaca45,46.
Reduções iguais ou inferiores a 12 batimentos por minuto têm sido associadas a maior 4️⃣ incidência de mortalidade47.2.2.2.4.Arritmias cardíacas
Arritmias cardíacas com menor grau de complexidade, como extrassístoles ventriculares eventuais ao TE, frequentemente expressam aumento da 4️⃣ modulação autonômica simpática imposta pelo exercício graduado.
Isoladamente, tais condições, sem a presença de outras alterações, não justificam maior limitação às 4️⃣ atividades físicas nos indivíduos assintomáticos.
Nos indivíduos sintomáticos ou nos assintomáticos que desenvolvam arritmias ventriculares complexas, como taquicardia ventricular, sustentada ou 4️⃣ não, merecerão investigação previamente à liberação para as atividades físicas.
Presença de sete ou mais extrassístoles ventriculares exclusivamente na fase de 4️⃣ recuperação, ou na recuperação e no esforço, expressam um risco potencialmente maior de eventos cardiovasculares futuros48.
Grau de recomendação e nível 4️⃣ de evidência
Atividade física como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivíduo assintomático e sem fator de risco cardiovascular: realizar 4️⃣ teste ergométrico ao iniciar programa de atividade física.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: A
Atividade física como lazer, de intensidade leve 4️⃣ ou moderada, em indivíduo assintomático e sem fator de risco cardiovascular: realizar teste ergométrico ao iniciar programa de atividade física.
Grau 4️⃣ de recomendação: III
Nível de evidência: C
Atividade de lazer de alta intensidade, esporte e competição: realizar teste ergométrico ao iniciar o 4️⃣ programa de atividade física.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: AA qualquer momento:
Referência a dor ou desconforto torácico, início de cansaço 4️⃣ ou dispneia de causa indefinida, palpitação, identificação de arritmias previamente inexistentes, pré-síncope ou síncope relacionadas a exercício ou elevação da 4️⃣ pressão arterial em repouso, com ou sem comprometimento em órgão-alvo: realizar teste ergométrico.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A
Observação: a 4️⃣ solicitação de teste ergométrico estará na dependência da avaliação clínica inicial e poderá ser contra-indicada ou eventualmente antecedida ou sucedida 4️⃣ de outros exames complementares, quando necessário.2.2.3.
Ecocardiograma com doppler
Deve ser reservado para os casos com história clínica/familiar ou achado de exame 4️⃣ físico suspeito de cardiopatia, bem como para os casos de eletrocardiograma de repouso com critérios positivos para uma cardiomiopatia (Tabela 4️⃣ 3)49.
Também nos casos conhecidos de cardiopatias congênitas, em especial as de baixa complexidade, em que a prática de atividades físicas 4️⃣ e mesmo esportivas de alto rendimento não estão contra-indiciadas, a realização periódica do ecocardiograma auxilia na avaliação evolutiva e no 4️⃣ correto manejo da condição em questão.
Vale ressaltar a importância do ecocardiograma com doppler associado a esforço físico em situações em 4️⃣ que a verificação da função cardíaca durante o exercício pode auxiliar no diagnóstico e conduta50.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: 4️⃣ B
Com relação aos atletas com idade superior a 35 anos, deve-se aplicar o protocolo padrão associado a questionário para avaliação 4️⃣ específica de doença arterial coronária.
Em homens >40 anos e mulheres >55 anos deve-se considerar a realização de teste funcional com 4️⃣ exercício e nos indivíduos com mais de 2 fatores de risco para doença arterial coronária (além do sexo e idade)51,52.
Em 4️⃣ caso de positividade na avaliação inicial para doença arterial coronária deve-se aprofundar a investigação com exames mais acurados, podendo-se utilizar 4️⃣ ecocardiograma de repouso, ecocardiografia com estresse ou cintilografia tomográfica do miocárdio, avaliando cada caso individualmente.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: 4️⃣ B2.2.4.
Outros exames complementares
A utilização de outras ferramentas diagnósticas, sejam métodos laboratoriais, gráficos, de imagem, invasivos ou não, devem obedecer a 4️⃣ critérios clínicos e evidências científicas já estabelecidas na literatura, em função dos achados no decorrer da APP.
Detalhes específicos sobre a 4️⃣ indicação e interpretação desses exames complementares serão encontrados no tópico sobre prevenção de morte súbita e eventos cardiovasculares na atividade 4️⃣ física e esportiva dessa diretriz.
3.Grupo atletas
Caracterizado por indivíduos que praticam atividades físicas e esportivas de maneira regular e profissional, competindo 4️⃣ sistematicamente, com vínculo profissional com o esporte por meio de clubes e/ou patrocinadores de qualquer natureza.
Esse grupo trabalha sempre na 4️⃣ busca de superação de limites e recordes, submetendo-se frequentemente a cargas de treinamento de altíssima intensidade, que os colocam invariavelmente 4️⃣ sob estresse físico e psíquico intenso, com consequências frequentemente danosas.3.1.
Anamnese e exame físico
A avaliação pré-participação (APP) de atletas exige uma 4️⃣ estratégia exequível em termos econômicos, em especial em um país em desenvolvimento como o Brasil, de dimensão continental, muito habitado 4️⃣ e de grande diversidade econômica e social.
A abordagem cardiológica merece atenção especial, tendo em vista ser a eventualidade da morte 4️⃣ súbita dependente principalmente de causas cardiovasculares.
Nesse contexto, torna-se fundamental uma correta anamnese e exame físico53,54.
Deve ser considerado na anamnese, contribuindo 4️⃣ para uma correta interpretação do exame físico, que as adaptações cardíacas ao exercício físico são dependentes de baixar o jogo betano frequência, quantidade 4️⃣ e intensidade, variando em decorrência das distintas solicitações observadas nas diversas modalidades desportivas, diferentes sistemas de treinamento e, também, de 4️⃣ acordo com respostas individuais55.
Esse último aspecto torna possível a existência de diferentes características cardíacas em indivíduos submetidos a atividades físicas 4️⃣ semelhantes.
Portanto, existem modificações de FC e de PAS que dependem da atividade física habitual e, também, de características próprias de 4️⃣ cada indivíduo.
Vale ressaltar que as modificações que compõem a síndrome do coração de atleta devem, a princípio, ser consideradas como 4️⃣ adaptações fisiológicas e normais ao exercício físico, sendo transitórias e sem repercussões negativas para a saúde56,57.
Exames laboratoriais, a princípio, não 4️⃣ são necessários, devendo a baixar o jogo betano solicitação decorrer dos dados clínicos obtidos, com ênfase nos aspectos cardiocirculatórios.
Os exames laboratoriais listados na 4️⃣ primeira parte deste documento (grupo esportistas) devem ser considerados também no grupo dos atletas.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A3.1.1.
Considerações 4️⃣ sobre a síndrome do excesso de treinamento (SET)
Muitas vezes a magnitude e as repercussões clínicas das modificações cardiovasculares e de 4️⃣ outros sistemas configuram um problema de saúde, como deve ser considerada a síndrome de excesso de treinamento.
Por se tratar de 4️⃣ um quadro de difícil reconhecimento e depender essencialmente da análise clínica para a suspeição da baixar o jogo betano presença, optamos por incluir 4️⃣ aqui baixar o jogo betano descrição e as recomendações para seu manejo.
Na confirmação diagnóstica, o laboratório tem papel por vezes fundamental.
Existem dois tipos 4️⃣ de excesso de treinamento: o simpático, ou do tipo Basedow, e o parassimpático, ou do tipo Addison.
A SET do tipo 4️⃣ parassimpático é mais comum em atletas veteranos.
Nem sempre é acompanhada de queda do rendimento desportivo.
Muitas vezes, manifesta-se somente por certo 4️⃣ estado de letargia, consequência do grande predomínio vagal.
As respostas reflexas simpáticas estão inibidas, o que pode levar à ocorrência de 4️⃣ hipotensão ortostática, tontura, episódios de lipotimia e Stokes-Adams em situações da vida cotidiana.
A SET do tipo simpático, que é a 4️⃣ mais comum, costuma ocasionar queda de rendimento físico, irritabilidade, insônia, falta de apetite, sudorese profusa, taquicardia persistente e outras taquiarritmias, 4️⃣ retorno lento à frequência cardíaca basal após o esforço físico e hipertensão arterial.
Pode significar um processo catabólico acentuado, com emagrecimento 4️⃣ por perda de massa muscular e, até mesmo, osteoporose e fraturas de estresse.
Podem ocorrer alterações laboratoriais, com aumento de excreção 4️⃣ de nitrogênio urinário, redução de hormônios anabolizantes, como testosterona e hormônio do crescimento, e depleção dos fatores de defesa, com 4️⃣ menor resistência imunológica.
Configurando o processo catabólico, a redução de hormônios anabólicos se acompanha de aumento de hormônios catabólicos, como o 4️⃣ cortisol.
Assim, a relação cortisol sérico/testosterona sérica costuma apresentar valores acima do normal.
A queda de rendimento e os sintomas relacionados exigem 4️⃣ uma imediata redução da carga ou, até mesmo, um período de descanso prolongado, com interrupção dos exercícios físicos.
O tempo de 4️⃣ recuperação é bem variado, exigindo monitoração que indique a ocasião mais propícia de retomada das atividades.3.2.Eletrocardiograma
A prática esportiva promove alterações 4️⃣ morfofuncionais no coração relacionadas a tempo e intensidade do treinamento, que são demonstráveis ao ECG de repouso, como sobrecarga ventricular, 4️⃣ distúrbios do ritmo e da condução atrioventricular, estas impostas pela exacerbação vagal do exercício.
Anormalidades que colocam o atleta em risco 4️⃣ durante a prática esportiva podem ser detectadas, representando a expressão de uma doença cardíaca subjacente.
Quando o ECG de um atleta 4️⃣ é analisado, o principal objetivo é distinguir entre os padrões fisiológicos e aqueles que exigem ação e/ou testes adicionais para 4️⃣ excluir (ou confirmar) a suspeita de uma doença cardiovascular subjacente levando a risco aumentado de morte súbita no esporte58.
Erros na 4️⃣ diferenciação entre o fisiológico e o patológico podem ter graves consequências.
Atletas podem ser desnecessariamente desqualificados de competições por mudanças no 4️⃣ ECG que se inserem no intervalo normal para atletas.
Por outro lado, podem ser submetidos a exames desnecessários, elevando de sobremaneira 4️⃣ os custos da avaliação.
Isso é de particular relevância para o profissional, pois a desqualificação do competidor gera importantes transtornos psicológicos 4️⃣ e, eventualmente, financeiros.
Alternativamente, sinais de doenças cardiovasculares potencialmente fatais podem ser erroneamente interpretados como variantes do normal no ECG de 4️⃣ um atleta.
As peculiaridades do eletrocardiograma de repouso de atletas implicam que a interpretação do exame deve ser realizada por médicos 4️⃣ cardiologistas com experiência na área de fisiologia do exercício ou médicos do esporte com treinamento na área de cardiologia
Dados atualmente 4️⃣ disponíveis permitem uma definição da utilidade e do custo-benefício do uso do ECG na avaliação pré-participação59,60.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia 4️⃣ o recomenda em toda consulta inicial de cardiologia.
A Sociedade Europeia de Cardiologia e o Comitê Olímpico Internacional, a FIFA, indicam 4️⃣ a realização em todos aqueles que queiram ingressar em um programa de exercícios físicos de lazer ou competitivo61.
A American Heart 4️⃣ Association não o indica como obrigatório na avaliação pré-participação para a prática de exercícios ou esportes62.
No Brasil, em muitas instituições 4️⃣ onde são avaliados atletas, baixar o jogo betano realização é obrigatória.3.2.1.
Alterações consideradas fisiológicas X sugestivas de cardiopatias
Os esforços concentram-se na melhor compreensão de 4️⃣ bases para a interpretação, definindo critérios de ECG para a diferenciação entre o coração de atleta e reais doenças cardíacas.
Mais 4️⃣ estudos são necessários para testar a acurácia, utilidade e custo-eficácia do ECG apresenta variações de critérios em relação ao sexo, 4️⃣ idade, etnia e diferentes níveis de formação e/ou tipo de esporte63,64.
As alterações no ECG do atleta podem ser divididas em 4️⃣ dois grupos: comuns e/ou relacionadas com o treinamento esportivo (grupo1) ou pouco frequentes e/ou sugestivas de cardiopatias (grupo2),conforme listadas na 4️⃣ tabela 4.
Atletas frequentemente (até 80%) mostram alterações eletrocardiográficas tais como bradicardia/arritmia sinusal (13-69%), bloqueio atrioventricular de primeiro grau (35%), repolarização 4️⃣ precoce (50-80%), resultantes de adaptações fisiológicas decorrentes do aumento do tônus vagal.
Também podem apresentar critérios de voltagem (ou seja, baseados 4️⃣ apenas em medidas de amplitude do QRS) para hipertrofia fisiológica do ventrículo esquerdo que reflete o remodelamento dessa cavidade, porém 4️⃣ sem a presença concomitante de ondas Q patológicas, desvio de eixo elétrico, sobrecarga atrial e alterações da repolarização65,66.
Essas mudanças fisiológicas 4️⃣ no ECG devem ser claramente separadas de padrões sugestivos de cardiopatias reconhecidos por alterações de repolarização, ondas Q patológicas, desvio 4️⃣ do eixo elétrico, defeitos de condução intraventricular, pré-excitação, intervalo QT curto/longo e Brugada.
Esses achados são raros (5%), mas podem ser 4️⃣ a expressão de cardiomiopatias, heranças genéticas e canalopatias, que predispõem a morte súbita67.
Alterações por causa de adaptação cardíaca ao esforço 4️⃣ físico (grupo 1) não devem causar alarme e o atleta pode ser liberado para participar em esportes competitivos sem avaliação 4️⃣ adicional, assim como devem prosseguir em investigação os atletas com achados sugestivos de cardiopatias mesmo que assintomáticos, na ausência de 4️⃣ história familiar positiva ou de achados anormais ao exame físico68-70.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A3.3.Teste ergométrico
O teste ergométrico (TE) 4️⃣ pode ser indicado na avaliação inicial de atletas em qualquer faixa etária como parte da estratégia de identificação precoce de 4️⃣ doença cardiovascular, assim como contribuir na análise do prognóstico, em assintomáticos ou quando houver referência a algum sintoma potencialmente indicativo 4️⃣ desta condição71,72.
Sua solicitação estará na dependência da avaliação clínica inicial e poderá ser contra-indicada ou eventualmente antecedida ou sucedida de 4️⃣ outros exames complementares, quando necessários.
As considerações feitas sobre o método no capítulo dedicado aos esportistas são plenamente aplicáveis também aos 4️⃣ atletas profissionais.
Sugerimos, portanto, a leitura do texto citado nesse documento.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A3.4.
Teste cardiopulmonar
De longa data, inclusive 4️⃣ no Brasil, os atletas e indivíduos que participam de atividades físicas de alto rendimento vêm sendo submetidos ao teste cardiopulmonar 4️⃣ de exercício máximo (TCPE) objetivando avaliação do desempenho e prescrição do treinamento aeróbico73.
Conforme descrito na tabela 5, o TCPE diferencia-se 4️⃣ primariamente do teste de exercício convencional pela adição de medidas e análises dos gases expirados74,75.
Consoante com seus objetivos primários, quando 4️⃣ realizado em atletas aparentemente saudáveis, muitas vezes, ao contrário dos testes de exercício com objetivo de diagnóstico clínico, não são 4️⃣ feitas medidas de pressão arterial e até mesmo de eletrocardiograma, sendo a medida da frequência cardíaca obtida nesses casos pelo 4️⃣ uso de frequencímetros.
Com a disponibilidade de algumas centenas de equipamentos em nosso meio (laboratórios, clínicas, hospitais, clubes e centros desportivos) 4️⃣ capazes de realizar essas medidas, na prática há pouco sentido em realizar a avaliação da condição aeróbica de atletas por 4️⃣ meio de um teste de esforço convencional, no qual há um erro de aproximadamente 20% quando são realizadas estimativas baseadas 4️⃣ em fórmulas desenvolvidas para protocolos clínicos para esteiras ou cicloergômetros.
Aparentemente consensual para os médicos e profissionais da área de educação 4️⃣ física que lidam com atletas, na impossibilidade da realização de um TCPE, a tendência é optar por testes de campo 4️⃣ como o de 2.
400 m ou até mesmo o tradicional teste de Cooper em detrimento do teste de exercício convencional.
No 4️⃣ contexto clínico da avaliação pré-participação de atletas e indivíduos que pretendem iniciar exercícios aeróbicos intensos, o TCPE apresenta muitas vantagens 4️⃣ sobre o teste de exercício convencional, conforme é ilustrado na tabela 5, além da mensuração objetiva e válida da condição 4️⃣ aeróbica ou VO2 máximo.
Em determinadas circunstâncias clínicas e para determinados grupos diferenciados de atletas, como por exemplo, os atletas másteres 4️⃣ ou aqueles indivíduos com enfermidades cardiovasculares e/ou pulmonares que estão envolvidos com competição desportiva recreativa (ex.
meias maratonas, maratonas, escaladas de 4️⃣ alta montanha, provas de ciclismo de estrada, travessias aquáticas, etc.
) ou profissional, a inclusão do TCPE na baixar o jogo betano avaliação pré-participação 4️⃣ pode ser recomendada e até mesmo fundamental para a estratificação do risco individual, em função das informações agregadas pela medida 4️⃣ e análise de gases expirados.
Nessas circunstâncias e sempre que possível, deverá ser preferida a utilização do ergômetro que mais se 4️⃣ aproxima da atividade desportiva praticada.
Com o crescente envolvimento de indivíduos de meia-idade em eventos desportivos de massa76, é provável que 4️⃣ o uso do TCPE seja para obter subsídios objetivos e válidos que orientam mais cientificamente o treinamento ou para ter 4️⃣ uma maior segurança na caracterização de um baixo risco clínico para eventos cardiovasculares desfavoráveis, especialmente naqueles que possuem fatores de 4️⃣ risco coronariano, será cada vez mais comum em nosso meio.
Dentre as várias possibilidades de informações clínicas adicionais derivadas exclusivamente a 4️⃣ partir de um TCPE no atleta ou indivíduo saudável fisicamente ativo, destacam-se duas: a) identificação mais precisa e objetiva do(s) 4️⃣ fator(es) limitante(s) ao esforço máximo (cardiovascular, respiratório e muscular ou metabólico) e b) avaliação do comportamento do volume sistólico, obtida 4️⃣ pela análise das curvas e dos valores máximos do pulso de oxigênio (VO2/FC) e dos equivalentes ventilatórios (VE/VO2 e VE/VCO2) 4️⃣ quando é realizado um protocolo incremental e máximo com pelo menos 8 a 10 minutos de duração (mais comumente protocolo 4️⃣ de rampa)77.
Em muitos casos, especialmente considerando a elevada prevalência relativa de anormalidades eletrocardiográficas de atletas masculinos com longos anos de 4️⃣ treinamento predominantemente aeróbico, comprometendo, pelo menos em parte, a especificidade e a sensibilidade diagnóstica dos traçados obtidos no esforço, o 4️⃣ comportamento das variáveis cardiopulmonares obtidas durante o TCPE pode contribuir para dirimir dúvidas e estratificar apropriadamente o risco individual de 4️⃣ um dado atleta.
Em outras situações, uma redução da pressão arterial sistólica nos últimos minutos do TCPE em um atleta aparentemente 4️⃣ saudável, quando acompanhada de respostas ventilatórias normais, muito mais provavelmente reflete uma redução acentuada da resistência vascular periférica resultante de 4️⃣ franca acidose metabólica com um débito cardíaco preservado ou até mesmo crescente e não de uma disfunção aguda do inotropismo/lusitropismo 4️⃣ cardíaco decorrente de isquemia miocárdica.
O TCPE, já está incorporado na prática cardiológica para a avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca56 4️⃣ e para a identificação da etiologia da dispneia de esforço57 e, mais recentemente, consideradado como capaz de identificar isquemia miocárdica58 4️⃣ ou respostas anormais após cirurgias cardíacas59.
Em se tratando de atletas, é o procedimento de escolha quando se deseja obter uma 4️⃣ medida válida e precisa da condição aeróbica e da determinação da frequência cardíaca dos limiares para prescrição do exercício.
Grau de 4️⃣ recomendação: I
Nível de evidência: A
Para a estratificação mais precisa do fator limitante do exercício.
Grau de recomendação: II.a
Nível de evidência: A
Quando 4️⃣ houver alterações do eletrocardiograma de repouso que possam interferir na baixar o jogo betano interpretação ao exercício ou respostas hemodinâmicas suspeitas.
Grau de recomendação: 4️⃣ II.a
Nível de evidência: B
O seu uso rotineiro em crianças e adolescentes aparentemente saudáveis, apenas com o objetivo de estratificar risco 4️⃣ de morte súbita ao exercício não parece ser especialmente útil.
Grau de recomendação: II.b
Nível de evidência: B3.5.Ecocardiograma
A avaliação pré-participação tem como 4️⃣ objetivo a prevenção de ocorrências que possam colocar em risco a integridade de indivíduos praticantes de atividades físicas sejam elas 4️⃣ recreativas ou competitivas, priorizando a identificação de alterações cardiovasculares estruturais e/ou funcionais que podem aumentar o risco de morbidade e 4️⃣ mortalidade durante essa prática40,60,61.
A utilização de métodos complementares na avaliação cardiovascular rotineira é controversa, tendo como aspecto de maior relevância, 4️⃣ o custo/benefício desta estratégia39.
Nesse cenário, a ecocardiografia assume papel fundamental, pela possibilidade de diagnosticar as principais doenças implicadas em morte 4️⃣ súbita em atletas (Tabela 6) e, diferenciar alterações fisiológicas do coração de atleta da hipertrofia patológica da cardiomiopatia hipertrófica, de 4️⃣ forma inócua, rápida e com relativo baixo custo.
A morte súbita em atletas jovens (12-35 anos) afeta, em baixar o jogo betano maioria, indivíduos 4️⃣ da raça negra (>50%) e do sexo masculino (1:9).
No entanto, o risco de morte súbita independe do nível de competição 4️⃣ (escolar, amador, profissional)63-65.3.6.Recomendações
Entidades reconhecidas internacionalmente como a Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC), o Comitê Olímpico Internacional (COI) e a Sociedade 4️⃣ Americana de Cardiologia (SAC) divergem quanto à definição de exames diagnósticos de triagem para o estabelecimento de protocolos de investigação 4️⃣ em saúde pública66-68.
A complexidade dessa questão parece apoiar-se na relativa infrequência de morte súbita em jovens atletas (entre 1:100.000 e 4️⃣ 1:300.
000 por ano), além da discutível eficiência em prevenir baixar o jogo betano ocorrência, sendo que esse evento invariavelmente provoca imensa comoção e 4️⃣ repercussão na sociedade3,5.
Considerando esse panorama, a Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC) amparada pela consistente experiência italiana que acompanhou atletas por 4️⃣ 25 anos, determina em seu programa de triagem para indivíduos entre 12-35 anos um exame inicial composto por história familiar, 4️⃣ exame físico, ECG-12 derivações sendo que exames adicionais somente serão realizados com achados positivos durante avaliação inicial.(figura 1)17,69.
Essa estratégia se 4️⃣ mostrou efetiva em reduzir em quase 90% a incidência anual de morte súbita em atletas no nordeste italiano40.
A utilização da 4️⃣ ecocardiografia em programas populacionais em jovens atletas (12-35 anos) assintomáticos mostrou-se uma estratégia de alto custo e não há até 4️⃣ o momento nenhum estudo populacional com acompanhamento adequado que comprove baixar o jogo betano eficácia63-65.
Com relação aos atletas com idade superior a 35 4️⃣ anos, deve-se aplicar o protocolo padrão associado a questionário para avaliação específica de doença arterial coronária.
Em homens >40 anos e 4️⃣ mulheres > 55 anos deve-se considerar a realização de teste funcional com exercício e nos indivíduos com mais de dois 4️⃣ fatores de risco para doença arterial coronária (além do sexo e idade)1,70.
Em caso de positividade na avaliação inicial para doença 4️⃣ arterial coronária deve-se aprofundar a investigação com exames mais acurados, podendo-se utilizar o ecocardiograma de repouso ou ecocardiografia com estresse, 4️⃣ avaliando cada caso individualmente40,41.
Diversos estudos têm sugerido a introdução de modalidades ecocardiográficas limitadas com exame restrito ao modo bidimensional sendo 4️⃣ realizado em 5 minutos.
Os resultados demonstram boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de diversas afecções relacionadas a morte súbita 4️⃣ em atletas, principalmente a cardiomiopatia hipertrófica implicada em mais de 30% dos casos de morte súbita em atletas jovens71.
As recomendações 4️⃣ da tabela 7 levam em consideração a formulação de estratégia investigativa de triagem populacional para políticas de saúde pública e 4️⃣ podem não ser adequadas para a tomada de decisão em casos singulares, baseando-se em resultado de estudos e registros populacionais 4️⃣ alicerçados em programas de planejamento de custo.
Atualmente, associações e conselhos dirigentes de atletas profissionais possuem protocolos próprios, visto a apreciação 4️⃣ de questões legais e econômicas envolvidas ao aspecto profissional40.
A avaliação pré-participação baseada em consulta clínica inicial e ECG-12 derivações permite 4️⃣ a identificação dos atletas sob maior risco de morte súbita entretanto, não se mostrou como estratégia de triagem definitiva nesse 4️⃣ segmento.
Outros métodos diagnósticos com maior acurácia devem ocupar maior espaço como exame de screening inicial no futuro72-74,78.
No presente momento, a 4️⃣ ecocardiografia representa modalidade diagnóstica confirmatória a ser realizada após suspeição durante avaliação pré-participação inicial.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A
Não 4️⃣ há evidência para baixar o jogo betano utilização rotineira em programas de triagem populacional em indivíduos assintomáticos.
Grau de recomendação: III4.
Grupo crianças e adolescentes
Caracterizado 4️⃣ por indivíduos que praticam atividades físicas e esportivas de maneira muito variável, engajando-se na maioria das vezes em esportes recreativos 4️⃣ mas que atingem níveis de moderada a alta intensidade, sendo tão competitivos como nos níveis atléticos e, mesmo não realizando 4️⃣ treinamentos sistemáticos, em determinadas ocasiões superam até os de níveis atléticos.
Torna-se, portanto, impossível, em termos de intensidade e gastos energéticos, 4️⃣ uma diferenciação entre atletas e não atletas.
São crianças e adolescentes que podem competir sistematicamente, por vezes já vinculadas profissionalmente com 4️⃣ o esporte por meio de clubes e patrocinadores de qualquer natureza.
Por vezes são colocados sob estresse físico e psíquico intenso, 4️⃣ inclusive em algumas situações pelo posicionamento questionável dos pais ou responsáveis, que devem ser sempre orientados quantos aos riscos inerentes 4️⃣ de tal prática nessa faixa etária12,75.
As causas de morte súbita mais frequentes relacionadas a atividades físicas nessa faixa etária3 são: 4️⃣ cardiomiopatia hipertrófica, anomalia congênita de artéria coronária, displasia arritmogênica de ventrículo direito, alterações cardiológicas da síndrome de Marfan (ruptura de 4️⃣ aorta), síndrome de pré-excitação (WPW), síndrome de Brugada, síndrome do QT longo, repercussões arrítmicas ou hemodinâmicas de cardiopatias congênitas, miocardites, 4️⃣ comottion cordis, doença de Chagas, infecções e outras como distúrbio de condução, alterações hidroeletrolíticas, anemia falciforme além de causas indeterminadas.
Não 4️⃣ temos registros epidemiológicos estatísticos no Brasil de mortes súbitas relacionadas a práticas esportivas nessa faixa etária prendendo-se apenas à publicação 4️⃣ de relatos de casos.
A ordem acima mencionada, portanto, é seletiva, não caracterizando baixar o jogo betano prevalência na população estudada.
Atleta competitivo é aquele 4️⃣ que participa de um time organizado ou esporte individual que requer treinamento sistemático e competições regulares visando a um objetivo, 4️⃣ seja ele prêmio ou excelência na modalidade.
Em geral são federados e/ou pertencentes a clubes esportivos.
Nessa faixa etária em especial, a 4️⃣ diferenciação entre atletas e não atletas "competitivos", como já comentado anteriormente, é praticamente impossível.
A avaliação pré-participação esportiva vem se desenvolvendo 4️⃣ e se tornando cada vez mais formal, sendo uma atitude legal em alguns países, como a Itália.
Um consenso mundial já 4️⃣ estabelecido é o da realização de uma história clínica bem conduzida, focando principalmente sintomas e antecedentes pessoais assim como antecedentes 4️⃣ familiares de cardiopatia, principalmente ocorrência de morte súbita precoce.
A melhor estratégia para realizar a APP nessa faixa etária ainda é 4️⃣ um motivo de grande discussão em vários países3,75.
Tais dados podem ser muito bem obtidos por meio de questionários validados como 4️⃣ da American Heart Association (AHA) e das Recomendações para Morte Súbita do Comitê Olímpico Internacional (Lausanne), adaptados na tabela 1.4.1.
Avaliação 4️⃣ específica: estágios de Tanner l 79,80
No processo de crescimento e desenvolvimento, temos a sequência de eventos puberais que culminam com 4️⃣ aparecimento de caracteres sexuais secundários resultantes da maturação hormonal, sistematizada por Tanner e classificada em cinco etapas, levando em conta, 4️⃣ no sexo feminino, o desenvolvimento mamário e a distribuição e a quantidade de pelos pubianos e, no sexo masculino, os 4️⃣ aspectos dos órgãos genitais e também a quantidade e distribuição de pelos pubianos.
A avaliação desses parâmetros é fundamental, pois o 4️⃣ aumento de massa muscular, estatura, peso além da especialização motora estão relacionadas a ele.
Apesar de haver uma constância na sequência 4️⃣ das etapas de Tanner, o tempo de passagem de um estágio para outro é muito variável e, assim, a maturação 4️⃣ sexual pode durar de 2 a 5 anos.
O grande incremento do crescimento físico que ocorre na puberdade, o conhecido estirão 4️⃣ do crescimento, é a fase da vida em que o indivíduo mais cresce.
Geralmente, a aceleração do crescimento no sexo feminino 4️⃣ ocorre no início da puberdade, entre os estágio 2 e 3, e sempre precede a menarca, que geralmente coincide com 4️⃣ a fase de desaceleração do crescimento, e com o estágio 4.
No masculino, usualmente a aceleração ocorre no estágio 3 e 4️⃣ tem seu pico no estágio 4.
Eletrocardiograma em repouso nesse grupo se acompanha da mesma controvérsia já descrita como exame rotineiro.
Pelas 4️⃣ diferenças regionais extremas do país79,81 levando em conta as evidências científicas disponíveis, recomendamos o ECG como segue:
Crianças e adolescentes saudáveis 4️⃣ assintomáticos e sem nenhum fato clínico importante observado na avaliação médica inicial com história clínica detalhada e exame físico minucioso, 4️⃣ atendendo aos questionamentos acima aqui mencionados.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: C
Na APP em crianças e adolescentes de 5 a 4️⃣ 18 anos em início de treinamento organizado e competitivo em escolas esportivas, academias e clubes.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: 4️⃣ A
Em todas as crianças e adolescentes com alguma suspeita de cardiopatia de base, detectada com os dados obtidos durante a 4️⃣ avaliação médica.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A4.2.
Exames laboratoriais
Em relação à realização de exames laboratoriais, na faixa etária em questão 4️⃣ assumem importância para controle de situações frequentes nessa população como parasitoses, anemias, erros alimentares e até em alguns casos desnutrição.
Consideramos 4️⃣ os exames abaixo relacionados como passíveis de indicação, sempre na dependência da avaliação clínica prévia76,77:
Hemograma: análise da hemoglobina, associada a 4️⃣ anemias e leucopenia muito comum principalmente em jovens em treinamento, que pode acarretar aumento no risco de IVAS.
Ferro e ferritina: 4️⃣ ajuda no diagnóstico de anemia ferropriva e também serve para detectar síndrome de excesso de treinamento, na qual encontramos baixos 4️⃣ níveis de ferritina.
Sódio, potássio e cloro:detecção de distúrbios hidroeletrolíticos.
Perfil lipídico e glicemia: atualmente devido a constantes erros alimentares das crianças 4️⃣ e adolescentes, vem adquirindo importância principalmente na prevenção primária da hipercolesterolemia na idade adulta.
Sorologia de Chagas: ainda é uma doença 4️⃣ endêmica no Brasil e na América do Sul, causa de miocardiopatia, frequentemente subdiagnosticada, principalmente em indivíduos de nível socioeconômico mais 4️⃣ baixo.
Coprológico: identificação de parasitoses.
Eletroforese de hemoglobina: avaliação de hemoglobinopatias como a anemia falciforme, importante na elegibilidade de indivíduos competitivos.
Grau de 4️⃣ recomendação: II
Nível de evidência: C
Nos casos selecionados com história pessoal ou familiar de doença cardíaca, alterações no exame físico ou 4️⃣ no eletrocardiograma, impõe-se uma avaliação cardiológica mais aprofundada antes da liberação para atividade esportiva.
Essa avaliação pode incluir a realização de 4️⃣ ecocardiograma transtorácico, teste ergométrico máximo e holter de 24 horas77.
Em posicionamento oficial a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte recomenda 4️⃣ que, do ponto de vista de saúde pública, crianças e adolescentes podem participar de atividades físicas recreacionais de baixa ou 4️⃣ moderada intensidade sem a necessidade de um exame pré-participação formal.
Quando o objetivo for o esporte competitivo ou atividades físicas de 4️⃣ alta intensidade, o jovem necessita de uma avaliação médica e funcional, incluindo composição corporal e capacidade aeróbia e anaeróbia76.
Grau de 4️⃣ recomendação: IIa
Nível de evidência: B
A American Heart Association, em documento publicado em 2006 sobre o teste ergométrico em crianças e 4️⃣ adolescentes, descreve entre as principais indicações nessa faixa etária: 1- a avaliação específica de sintomas ou sinais induzidos ou agravados 4️⃣ pelo exercício; 2- avaliar ou identificar resposta anormal ao exercício em crianças com doenças cardíacas, pulmonares ou em outros sistemas, 4️⃣ incluindo a presença de isquemia miocárdica e arritmias; 3- avaliação da capacidade funcional para atividades recreacionais ou atléticas77.
Grau de recomendação: 4️⃣ IIa
Nível de evidência: B
A 36th Bethesda conference e as Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease referem 4️⃣ que a realização do teste ergométrico está indicada na avaliação pré-participação nos indivíduos com cardiopatias congênitas, doenças valvares, miocardiopatias, hipertensão 4️⃣ arterial, arritmias e outras condições de doença suspeita ou diagnosticada com o objetivo de avaliar a capacidade funcional, sintomas, arritmias 4️⃣ e orientar a intensidade permitida para o exercício81.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A4.2.1.Ecocardiograma
A ecocardiografia representa modalidade diagnóstica confirmatória a 4️⃣ ser realizada após suspeição durante avaliação pré-participação inicial.
Em crianças e adolescentes torna-se exame de extrema utilidade na presença de anormalidades 4️⃣ no exame físico que levantem a suspeita de cardiopatia estrutural, em especial quando da ausculta de sopros cardíacos.
Nos casos onde 4️⃣ são diagnosticadas alterações no ECG, baixar o jogo betano realização passa a fazer parte do arsenal para o diagnóstico diferencial de cardiopatias graves 4️⃣ e com potencial para desencadear morte súbita durante a atividade física, como a cardiomiopatia hipertrófica e a displasia arritmogênica do 4️⃣ VD1,12,79,80.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A
Em indivíduos assintomáticos não existem, no presente momento, evidências que justifiquem baixar o jogo betano utilização rotineira 4️⃣ em programas de triagem populacional.
Grau de recomendação: III5.
Grupo portadores de cardiomiopatias e miocardites5.1.
Cardiomiopatia hipertrófica (CH)
A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença 4️⃣ autossômica dominante que se caracteriza por um desarranjo miofibrilar dos miócitos, acompanhado de hipercontratilidade, hipodiastolia, hipertrofia septal assimétrica com ou 4️⃣ sem obstrução da via de saída de VE.
Essa doença é a principal causa de morte súbita relacionada com o exercício 4️⃣ e o esporte em indivíduos abaixo de 30-35 anos na América do Norte, enquanto que na Europa prevalece a displasia 4️⃣ arritmogênica de VD como principal causa de morte súbita naquela faixa etária3,82.
Até o momento são conhecidos 12 genes implicados na 4️⃣ gênese dessa doença com mais de 400 mutações genéticas relacionadas com as proteínas contráteis do miocárdio83.
Os portadores de CH podem 4️⃣ ser totalmente assintomáticos ou apresentar tonteiras, síncope, especialmente relacionadas com o exercício, dispneia, palpitações e angina.
A morte súbita nesses pacientes 4️⃣ pode ocorrer devido a arritmias ventriculares, supraventriculares (com ou sem pré-excitação), bloqueio AV total, assistolia e infarto do miocárdio3.5.2.
Exames complementares 4️⃣ na CH5.2.1.Eletrocardiograma
Em torno de 95% dos pacientes com CH apresentam alterações eletrocardiográficas, sendo o segmento ST e a onda T 4️⃣ comumente afetados.
Cerca de 50% dos eletrocardiogramas apresentam sinais de sobrecarga ventricular esquerda84 e as ondas Q patológicas estão presentes em 4️⃣ 30% dos casos.
É digno de nota que tal achado pode preceder a hipertrofia patológica que se irá encontrar mais tardiamente 4️⃣ no ecocardiograma85.
As ondas Q da CH surgem por aumento das forças elétricas que são geradas nas áreas de hipertrofia.
A baixar o jogo betano 4️⃣ direção e magnitude estão relacionadas com o vetor resultante das zonas de maior hipertrofia ventricular84.McKenna e cols.
86 propuseram uma série 4️⃣ de cinco critérios ecocardiográficos, eletrocardiográficos e clínicos para o diagnóstico dessa doença, especialmente quando ela tem origem familiar.
A tabela 8 4️⃣ resume as principais alterações eletrocardiográficas nos pacientes com CH.5.2.2.Ecocardiografia
A diferenciação entre a hipertrofia decorrente da MCH daquela secundária ao treinamento 4️⃣ físico (hipertrofia ventricular do coração do atleta) requer a integração de informações variadas como o padrão e a distribuição da 4️⃣ hipertrofia, o espessamento parietal, o tamanho das cavidades, a avaliação da função diastólica pelo doppler tissular e ainda a história 4️⃣ familiar.
Além disso, é importante avaliar a resposta ecocardiográfica dos atletas sob suspeita a um período de destreinamento desportivo87.
Em relação ao 4️⃣ prognóstico, a identificação de um septo maior do que 30 mm é um fator de risco maior para morte súbita, 4️⃣ principalmente em adolescentes e adultos jovens88.
O ecocardiograma permite caracterizar o tipo e a extensão do comprometimento do ventrículo hipertrófico em 4️⃣ um número expressivo de casos, mas a ressonância magnética pode ser útil naqueles nos quais a ecocardiografia não foi capaz 4️⃣ de fazer o diagnóstico89,90.5.2.3.
Ecocardiograma doppler transtorácicoClasse: I
Nível de evidência: B
Confirmar a suspeita clínica de MCH, determinando o espessamento parietal e 4️⃣ a presença de gradiente dinâmico.
Investigar a presença de MCH em familiares de primeiro grau.
Reavaliação da evolução clínica, assim como de 4️⃣ intervenções terapêuticas.
Eco de contraste miocárdico pós-ablação septal para avaliar tamanho da área infartada.
Classe II
Nível de evidência C
IIa: reavaliação anual de 4️⃣ familiares de pacientes com MCH naqueles com idade entre 12 e 18 anos.
Nos indivíduos maiores de 21 anos a re-avaliação 4️⃣ deverá ser feita a cada 5 anos;
IIa: doppler tissular para diferenciar MCH da hipertrofia ventricular fisiológica do atleta ou da 4️⃣ hipertrofia patológica da hipertensão;
IIb: ecoestresse com exercício em pacientes sintomáticos aos esforços na baixar o jogo betano vida habitual que não evidenciam gradientes 4️⃣ significativos em repouso ou com manobra de Valsalva.5.2.4.
Ecocardiograma doppler transesofágicoClasse: I
Nível de evidência: B
Pacientes com janela transtorácica inadequada;
Para fins de 4️⃣ avaliação do comprometimento valvar, do mecanismo e da magnitude da regurgitação mitral quando isso não estiver claro na ecocardiografia transtorácica;
Avaliação 4️⃣ intraoperatória na miomectomia e na ablação septal por alcoolização.
Classe: IIa
Nível de evidência: B
Esclarecer o mecanismo de uma insuficiência mitral atípica.5.2.5.
Testes 4️⃣ de exercício e (CH)
O teste ergométrico (TE) apresenta valor independente para a identificação de pacientes sob risco aumentado para morte 4️⃣ súbita.
A presença de alterações marcadas do segmento ST em pacientes com CH pode indicar isquemia sem necessariamente representar enfermidade coronária.
Dessa 4️⃣ feita o TE apresenta escasso valor diagnóstico, mas pode ser um marcador prognóstico que deve ser levado em consideração84.5.2.5.1.
Indicação do 4️⃣ TE em pacientes com CHClasse: I
Nível de evidência: B
Pacientes assintomáticos que não apresentam critérios de alto risco como elemento associado 4️⃣ na estratificação prognóstica;
Pacientes assintomáticos, que não apresentam critérios de alto risco, que desejam realizar atividade física recreativa;
TE como elemento associado 4️⃣ no diagnóstico diferencial entre síndrome do coração do atleta e CH.
Classe: IIa
Nível de evidência: C
Pacientes com sintomas duvidosos não associados 4️⃣ com outros critérios de alto risco;
TE submáximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar atividade física de baixa intensidade 4️⃣ com a finalidade de avaliação da capacidade funcional;
TE submáximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar atividade física de 4️⃣ baixa intensidade com a finalidade de avaliação da resposta da frequência cardíaca ao exercício.
Classe: III
Pacientes com critérios de alto risco 4️⃣ sem desfibrilador;
TE convencional com objetivo de diagnóstico diferencial entre CH e hipertrofia fisiológica do desportista.5.2.5.2.
Papel do teste cardiopulmonar de exercício 4️⃣ na CH
Em atletas que se encontram na chamada zona cinza entre a hipertrofia fisiológica do coração do atleta e a 4️⃣ patológica da MCH, a mensuração do consumo de oxigênio e do pulso de oxigênio de pico por meio do teste 4️⃣ cardiopulmonar de exercício (TCPE) pode ser de grande auxílio.
Desportistas altamente treinadas normalmente apresentam valores entre 55-70 mL.Kg-1min-1.Sharma e cols.
89 demonstraram 4️⃣ que aqueles atletas sem doença de fato tinham um consumo de oxigênio de pico significativamente mais elevado do que atletas 4️⃣ com CH (66,2 mL.
Kg-1min-1versus 34,3 mL.Kg-1min-1).
É importante frisar que não houve sobreposição entre os grupos.
Por conseguinte, os investigadores postularam como 4️⃣ ponto de corte a cifra de 50 mL.
Kg-1min-1 para discriminar a hipertrofia patológica da CH daquela secundária ao coração do 4️⃣ atleta.
5.3.Esporte e CH
Por que existe uma baixa prevalência de CH em atletas de alto nível? A resposta parece estar relacionada 4️⃣ a um processo de seleção natural que exclui indivíduos com alterações funcionais e estruturais secundárias à CH do treinamento regular 4️⃣ de alta intensidade requerido para alguém virar atleta89.
Ser atleta competitivo e ter CH é sinônimo de morte súbita? A resposta 4️⃣ é não.
Todos nós conhecemos casos de atletas que receberam o diagnóstico dessa enfermidade quando já haviam encerrado baixar o jogo betano atividade competitiva 4️⃣ profissional ou durante ela.
O problema é que o exercício intenso pode ser um gatilho para o desencadeamento de arritmias graves, 4️⃣ aumento da obstrução da vida de saída do ventrículo esquerdo e/ou isquemia por compressão dos pequenos vasos (possível fibrose por 4️⃣ isquemias repetitivas), tanto durante o período de treinamento quanto nas competições.
De fato, não existem estudos clínicos ou genéticos que assegurem 4️⃣ um bom prognóstico.
Quando o diagnóstico desta enfermidade é feito, a exclusão para a prática de esportes competitivos tem sido a 4️⃣ regra a ser seguida91.
No entanto, é possível que algumas exceções possam ser feitas para atletas assintomáticos e sem critérios de 4️⃣ alto risco que competem em esportes como golfe, críquete, boliche ou tiro ao alvo.
Persiste a recomendação de exclusão para a 4️⃣ prática de esportes competitivos para atletas com genótipo positivo, mas com fenótipo negativo para CH, embora na atualidade não se 4️⃣ disponha de evidências suficientes, uma vez que elas não possuam diagnóstico clínico nem apresentem critérios de risco de risco para 4️⃣ CH.
Porém, algumas mutações no gene da troponina (cromossoma 1) podem não se expressar como hipertrofia ventricular macroscópica, mas expressar sim 4️⃣ alterações histopatológicas nas fibras musculares miocárdicas, sendo de maior risco para morte súbita88.
Em atletas com genótipo positivo e fenótipo negativo 4️⃣ que praticam esportes acíclicos (mudanças bruscas de velocidade com acelerações e desacelerações inesperadas, p.ex.
futebol, basquete, tênis), parece-se ter mais risco 4️⃣ do que para aqueles que competem em esportes cíclicos (jogging, natação, ciclismo)88.5.4.
Estratificação de risco de MS na cardiomiopatia hipertrófica
Existem critérios 4️⃣ sugeridos por Rickers e cols.
90 e Colin Lizalde92 para estabelecer os fatores de risco para MS em portadores de CH.
Esses 4️⃣ critérios encontram-se na tabela 9.5.5.
Recomendações para atletas com diagnóstico de CH
Atletas com diagnóstico provável ou inequívoco de CH devem ser 4️⃣ excluídos da maior parte dos esportes competitivos, com possível exceção aqueles esportes de baixo componente dinâmico e estático (IA).
Essa recomendação 4️⃣ independe da idade, sexo, da aparência fenotípica do atleta, da presença ou não de sintomas, de obstrução da via de 4️⃣ saída do ventrículo esquerdo, de tratamento com drogas, ablação septal, uso de marcapasso ou desfibrilador implantado86.
Classe: I
Nível de evidência: C
Os 4️⃣ pacientes com diagnóstico de CH devem ser excluídos de competições esportivas de caráter competitivo.
Aqueles classificados como de baixo risco podem 4️⃣ participar de golfe, biliar, boliche e tiro;
Os esportes recreativos que requeiram alta intensidade ou mudanças bruscas de intensidade não são 4️⃣ recomendados;
Os sujeitos com genótipo positivo e fenótipo negativo (sem evidências clínicas de doença) podem participar de esportes desde que avaliados 4️⃣ de forma periódica;
Pacientes sem critérios de alto risco e com teste de exercício normal podem realizar atividade física recreativa cíclica 4️⃣ de baixa intensidade;
Pacientes com desfibrilador implantado devem ser excluídos de esportes de contato.
Classe: IIa
Pacientes sem critérios de alto risco e 4️⃣ com teste de exercício normal podem participar em esportes de contato recreativos de baixa intensidade e baixo volume.
Classe III
Pacientes assintomáticos 4️⃣ com CH, ainda que de baixo risco clínico e genético, capacidade funcional alta e sem antecedentes familiares de morte súbita 4️⃣ podem participar de esportes competitivos de alta intensidade.6.
Grupo portadores de displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD) ou cardiomiopatia de VD
É 4️⃣ alteração do músculo cardíaco de causa genética por alteração na formação dos desmossomos que se caracteriza por substituição fibrogordurosa patológica 4️⃣ do miocárdio ventricular direito, podendo acometer também o ventrículo esquerdo92-94.
Essa enfermidade é uma importante causa de morte súbita em jovens, 4️⃣ incluindo aí atletas competitivos.
Inclusive, essa doença tem sido descrita como a principal causa de morte súbita em atletas na região 4️⃣ do Vêneto, Itália93,94.
Uma vez que atletas altamente treinados podem ter hipertrofia do VD além de uma variedade de alterações na 4️⃣ despolarização, repolarização e na condução do estímulo nervoso, o diagnóstico diferencial entre a síndrome do coração do atleta e a 4️⃣ DAVD deve ser sempre realizado.
O ecocardiograma pode apresentar limitações técnicas para acessar as imagens do VD, podendo ter baixar o jogo betano análise 4️⃣ estrutural e funcional prejudicada95,96.
A ressonância magnética cardíaca é uma técnica de imagem não invasiva que tem se mostrado promissora96.
A demonstração 4️⃣ de disfunção segmentar ou global do VD ou um aumento substancial da cavidade dessa câmara cardíaca associada à afilamento do 4️⃣ miocárdio e presença de fibrose (realce tardio na RM) dá suporte ao diagnóstico da DAVD83,97-100.6.1.
Estratificação de risco de MS na 4️⃣ displasia arritmogênica de VE
Alguns aspectos devem ser considerados na estratificação de risco de MS na displasia arritmogênica de VD.
Idade Classe: 4️⃣ IIb, nível de evidência: C
Idade - Há opiniões divergentes se o aparecimento dos sintomas em idade inferior a 20 anos 4️⃣ teria maior risco.
Síncope Classe: IIb, nível de evidência: A
Síncope - grandes estudos não conseguiram demonstrar uma relação com aumento da 4️⃣ mortalidade.
ECG AR Classe: IIA, nivel de evidência: C
Eletrocardiografia de alta resolução - a presença de potenciais tardios parece correlacionar-se positivamente 4️⃣ com a gravidade da doença e a ocorrência de taquicardia ventricular sustentada e fibrilação ventricular, quando está presente disfunção do 4️⃣ ventrículo direito.
Entretanto, novos estudos serão necessários para predizer o desenvolvimento de arritmias ventriculares.
Ecocardiografia Classe: I, nível de evidência: C
Ecocardiografia - 4️⃣ a morte súbita é mais frequente em pacientes com dilatação difusa do ventrículo direito e naqueles com envolvimento do ventrículo 4️⃣ esquerdo, pois a disfunção deste parece ser um marcador de risco para fibrilação ventricular e morte súbita.
Estimulação elétrica programada Classe: 4️⃣ III, nível de evidência: C
Estimulação elétrica programada - a indução de taquicardia ventricular sustentada varia de 57% a 94% em 4️⃣ pacientes com taquicardia ventricular sustentada monomórfica, porém é baixa em pacientes que apresentaram fibrilação ventricular ou envolvimento do ventrículo esquerdo.
Quando 4️⃣ a indução ocorre na presença de disfunção de ventrículo direito, o valor preditivo para morte súbita é maior.
Ressonância Magnética Classe: 4️⃣ I, nível de evidência C
A RM identifica a disfunção do VD, afilamento de paredes e presença de realce tardio (fibrose 4️⃣ miocárdica) e a presença de microaneurismas.
Biopsia: pouco utilizada em nosso meio
Holter de 24h, teste ergométrico e dispersão de QT Classe: 4️⃣ III, nível de evidência: C
Holter de 24 horas, teste ergométrico e dispersão do QT não apresentam valor para identificar pacientes 4️⃣ com risco de morte súbita bem como o tipo de arritmia ventricular.
Exercício - existem evidências de que o exercício pode 4️⃣ ser um fator desencadeante de sintomas e arritmias potencialmente graves, sugerindo que essas consequências são dependentes do tônus simpático, especialmente, 4️⃣ em atletas99,100.
Finalmente, é importante salientar que a forma mais eficaz de se tentar detectar patologias cardíacas silenciosas que, por vezes, 4️⃣ podem ser causas de morte súbita relacionada com o exercício e o esporte é uma avaliação pré-participação criteriosa e que 4️⃣ muitas das alterações encontradas nos exames de rotina e que podem ser confundidas com cardiopatias são adaptações fisiológicas resultantes do 4️⃣ treinamento intensivo e regular, compondo as características conhecidas como síndrome do coração de atleta, cardiomegalia, distúrbios do ritmo e da 4️⃣ condução e alterações da repolarização ventricular no eletrocardiograma97,98,100,101.
Recomendações para atletas com diagnóstico de displasia arritmogênica de VD
Pacientes/atletas com diagnóstico inequívoco 4️⃣ de DVD devem ser excluídos da prática de atividades competitiva92,93.7.
Grupo portadores de miocardite
É uma enfermidade associada a um perfil clínico 4️⃣ heterogêneo, sendo a provável causa da morte súbita em alguns atletas73,102,103.
Geralmente a miocardite é resultado de uma infecção, mas pode 4️⃣ ser associada ao abuso de álcool ou de drogas103.
A morte súbita pode ocorrer em baixar o jogo betano fase ativa ou até mesmo 4️⃣ quando já existe uma cicatriz no miocárdio, sendo consequência de arritmias complexas deflagradas a partir de um substrato elétrico de 4️⃣ instabilidade.
No atleta podemos ter aumento ventricular esquerdo pela doença per se, pela hipertrofia secundária ao treinamento físico ou pela mescla 4️⃣ de ambas.
O diagnóstico diferencial nesses casos é feito pela clínica do atleta (presença de arritmias, palpitações, pré-síncope ou síncope ou 4️⃣ ainda pela disfunção sistólica).
A ressonância magnética cardíaca e a realização de biópsia endomiocárdica em certas circunstâncias podem auxiliar no diagnóstico.
É 4️⃣ importante salientar que inúmeros estudos têm apontado a gripe H1N1 como responsável por um tipo de miocardite grave, quase sempre 4️⃣ acompanhada de choque cardiogênico.
Recentemente, os comitês organizadores dos Jogos Asiáticos de Cingapura e dos Jogos Olímpicos de Inverno no Canadá 4️⃣ recomendaram que todos os atletas participantes desses eventos chegassem a esses países vacinados contra a gripe suína.
Lembramos, também, a possibilidade 4️⃣ de miocardite pelo vírus da dengue em nosso meio em razão das constantes epidemias dessa doença no Brasil.7.1.
Recomendações para os 4️⃣ atletas portadores de miocardite
Atletas com o diagnóstico de miocardite deverão ser retirados de todos os esportes competitivos e submetidos a 4️⃣ um período de convalescença por, pelo menos, 6 meses após o início das manifestações clínicas.
Esses atletas poderão ser liberados para 4️⃣ treinamentos e competições após 6 meses se:
A função ventricular esquerda, a motilidade da parede ventricular e as dimensões cardíacas 4️⃣ voltarem aos valores normais (baseados nos estudos ecocardiográficos e com radionuclídeos em repouso e com esforço); Formas complexas ou 4️⃣ frequentes de arritmias ventriculares e supraventriculares e arritmias clinicamente relevantes estiverem ausentes; Marcadores inflamatórios e para insuficiência cardíaca estiverem 4️⃣ normalizados; O ECG de repouso estiver normalizado, embora a persistência de alterações de ST isoladamente não seja critério impeditivo 4️⃣ para retorno aos treinos e competições.8.
Grupo portadores de doença arterial coronariana
A doença isquêmica do coração tem decaído ao longo das 4️⃣ décadas, no Brasil.
Em 1980, a taxa padronizada de óbitos por doença arterial coronariana (DAC) era de 65/100.
000 habitantes e, em 4️⃣ 2005, os dados mostravam 46/100.000 habitantes104.
A doença arterial coronariana responde pela maioria dos eventos de morte súbita relacionados ao exercício 4️⃣ em indivíduos com idade superior a 35 anos105.
Os mecanismos responsáveis por deflagrar eventos coronarianos, durante a atividade física vigorosa decorrem 4️⃣ do aumento da atividade simpática e da maior liberação de catecolaminas, adesão e ativação plaquetárias (levando a risco de eventos 4️⃣ tromboembólicos), alterações eletrolíticas por elevação do potássio (servindo de gatilho para taquiarritmias ventriculares) e complicações como isquemia subendocárdica,levando a ruptura 4️⃣ da placa106,107 ou possível erosão da placa108,109, fatos implicados como causas imediatas de eventos relacionados ao exercício em adultos.
No individuo 4️⃣ jovem, a principal causa de morte súbita durante a prática esportiva é a cardiomiopatia hipertrófica110.
Na última década, a prática da 4️⃣ atividade física passou a ser recomendada como parte intervenção primária e secundária na prevenção da doença arterial coronariana estável por 4️⃣ proporcionar uma melhora na capacidade funcional (classe I), atenuando a angina em repouso (classe I), com melhora na gravidade da 4️⃣ isquemia induzida pelo esforço (classe IIa), além da redução de alguns fatores de risco cardiovasculares(classe IIa).
Os mecanismos propostos e descritos 4️⃣ para os benefícios do exercício físico na DAC são: incremento da função endotelial, regressão da placa aterosclerótica, formação e aumento 4️⃣ de fluxo da circulação colateral, vasculogênese, remodelamento e diminuição da apoptose108.
Porém, para que essa população inicie uma prática física é 4️⃣ necessária uma estratificação quanto à chance de ter um evento cardiovascular109,111.
O algoritmo para a estratificação do paciente inicia-se com anamnese 4️⃣ e exame físico detalhados e a posterior aplicação de um teste ergométrico progressivo e máximo para uma possível indução de 4️⃣ arritmias cardíacas, isquemia de esforço induzida, disfunção ventricular e distúrbios na condução atrioventricular.
Os dados fornecidos pelo teste ergométrico irão orientar 4️⃣ na prescrição da prática física, que deve seguir alguns princípios fundamentais, como frequência, duração, intensidade e tipo de exercício112,113.
Tipo de 4️⃣ exercício: programa de exercícios aeróbicos são os que trazem melhores benefícios para o sistema cardiovascular e controle dos fatores de 4️⃣ risco.
Esse tipo de programa é caracterizado por exercícios cíclicos de grandes grupamentos musculares, como caminhadas, corridas, natação, ciclismo, dança, hidroginástica, 4️⃣ entre outros.
Frequência do exercício: a frequência de exercícios físicos recomendada é de 3-5 vezes por semana, sendo que em alguns 4️⃣ grupos (hipertensos e obesos) a frequência pode ser até 7 vezes semanais
Intensidade do exercício: a melhor maneira de se mensurar 4️⃣ a intensidade física do exercício é por meio da frequência cardíaca, determinada por teste ergométrico (TE) máximo.
A frequência cardíaca de 4️⃣ treinamento deve se situar entre 70 e 85% da FC máxima obtida no TE, podendo ser utilizada a fórmula de 4️⃣ Karvonen (FC treino= (FCmáxima-FCrepouso) x % da FCreserva recomendada + FCrepouso) ou pela frequência cardíaca correspondente entre o limiar anaeróbico 4️⃣ e o ponto de compensação respiratória, avaliados pela ergoespirometria.
Nos pacientes iniciantes deverá ser usada a faixa de 50-60% da FC 4️⃣ de reserva e 60-80% da FC de reserva para os condicionados.
Nos pacientes em uso de betabloqueador devemos associar a FC 4️⃣ de treinamento determinada pela prova funcional à sensação subjetiva de esforço pela escala de Borg.
Nos exercícios de resistência muscular localizada 4️⃣ para os principais grupos musculares, deve-se usar de 40-60% da contração voluntária máxima (baixa a moderada intensidade) com 8-15 repetições, 4️⃣ de uma a três séries, ou de maneira empírica, iniciando com cargas baixas e evoluindo até que a sensação de 4️⃣ esforço seja de baixa a moderada.
Duração dos exercícios aeróbicos: 30-60 minutos contínuos8.1.
Anamnese e exame físico
Os dados fornecidos pela anamnese e 4️⃣ exame físico do paciente são imprescindíveis para a avaliação da doença arterial coronariana, se esta se encontra em curso estável 4️⃣ ou não, auxiliando na estratificação do individuo e programação do exercício (classe IIa, nível de evidência B).8.1.1.História clínica
A história clínica 4️⃣ é de extrema importância na estratificação do paciente candidato a prática física supervisionada ou não, orientando o médico em relação 4️⃣ à evolução e ao estágio atual da doença.
Pode-se identificar a presença ou não de sintomas (dor, cansaço, falta de ar) 4️⃣ e com que grau de esforço eles são desencadeados.
Deve-se fazer um inventário em relação às medicações utilizadas, pois podem influenciar 4️⃣ na dinâmica da programação e prática dos exercícios, devendo ater-se a algumas características dos sintomas que orientam a probabilidade da 4️⃣ presença de angina como:
Localização: precordial, retroesternal, ombro, epigástrio, cervical, hemitórax, dorso;
Tipo: constritiva, aperto, peso, opressão, desconforto, queimação, pontada;
Irradiação: membros superiores 4️⃣ (direito, esquerdo, ambos), ombro, mandíbula, pescoço, dorso, região epigástrica;
Fatores desencadeantes: esforço físico, atividade sexual, posição, alimentação, respiração, componente emocional, espontânea;
Fatores 4️⃣ de alívio: repouso, nitrato sublingual, analgésico, alimentação, antiácido, posição e apneia;
Sintomas associados: sudorese, náusea, vômito, palidez, dispneia, hemoptise, tosse, pré-síncope 4️⃣ e síncope.
A classificação da dor torácica torna-se fundamental, sendo divida esta classificação em três grupos: típica, atípica e não cardíaca114,115.
Angina 4️⃣ típica (definitiva)
Desencadeada pelo exercício ou estresse emocional; Desconforto ou dor retroesternal; Aliviada com o repouso ou uso 4️⃣ de nitroglicerina
Angina atípica (provável)
Presença de somente dois fatores acima Dor torácica não cardíaca Presença de somente um 4️⃣ ou nenhum dos fatores acima
Além da história clínica da dor torácica os fatores de risco para DAC devem ser considerados 4️⃣ na estratificação dos indivíduos, tais como: presença de diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, historia familiar de DAC precoce (<55 anos 4️⃣ para homens e <65 anos para mulheres), sedentarismo e estresse.8.1.2.Exame físico
O exame físico pode ser normal ou apresentar algumas alterações 4️⃣ identificadas pela ectoscopia, palpação e ausculta, como um ictus desviado para a esquerda, a presença de uma bulha acessória (B3 4️⃣ e ou B4), identificação de um sopro que podem dar indícios sobre o "status" do coração.
A medida da pressão arterial 4️⃣ deve ser realizada em ambos os braços, e nas posições ortostática, sentado e deitado e em pelo menos um membro 4️⃣ inferior, com o objetivo de identificar hipotensão postural ou determinados problemas que podem fazer com que haja diferença significativa da 4️⃣ pressão arterial entre os membros.
O exame físico é usualmente normal nos pacientes com angina estável27.
Presença de aterosclerose em outros sítios 4️⃣ pode fornecer dados para uma investigação de DAC em alguns indivíduos que apresentam pulsos de membros inferiores diminuídos, endurecimento arterial 4️⃣ e aneurisma de aorta abdominal.
Apesar do exame físico nos indivíduos com DAC ser pouco elucidativo, a propedêutica completa, em particular 4️⃣ a do sistema cardiovascular, deve ser realizada cuidadosamente, pois pode fornecer informações importantes sobre outras condições associadas, como doenças valvares, 4️⃣ cardiomiopatia hipertrófica e outras.8.2.
Ecocardiograma na DAC crônica:
O uso do ecocardiograma transtorácico tem sido usado como importante método diagnóstico na doença 4️⃣ arterial coronária assim como método para a avaliação do prognóstico nesses pacientes30.
Nos pacientes que a história clínica e o eletrocardiograma 4️⃣ são inconclusivos, o ecocardiograma pode demonstrar anormalidades reversíveis ou não da motilidade segmentar, identificando áreas de hipocinesia, acnesia, discinesia e 4️⃣ aneurismas (classe I) e a extensão dessas alterações, fornecendo também uma variável importante na avaliação da função ventricular esquerda, a 4️⃣ fração de ejeção (classe I)116.8.3.
Benefícios do exercício na doença coronariana
Existem vários benefícios fisiológicos elicitados pelo exercício em pacientes com DAC 4️⃣ estável.
A tabela 10 resume os benefícios por grau de evidência.Obs.
: de acordo com a Diretriz da SBC sobre reabilitação cardíaca, 4️⃣ a melhora da isquemia miocárdica decorre do aumento do volume sistólico (nível A), atenuação da taquicardia durante o exercício para 4️⃣ cargas submáximas de esforço (nível B), melhora da resposta vasodilatadora dependente do endotélio (nível B) e aumento da perfusão na 4️⃣ microcirculação coronariana (nível B)117.8.4.
Estratificação de risco para inclusão de pacientes em programas de exercícios e reabilitação cardíaca
O risco de pacientes 4️⃣ em programas de exercícios e reabilitação cardíaca pode ser categorizado de acordo com a tabela 11117.8.5.
Tomografia computadorizada, ressonância magnética e 4️⃣ coração de atleta
A despeito da grande utilidade e aplicabilidade prática da doppler-ecocardiografia na avaliação de diferentes cardiopatias, existem situações nas 4️⃣ quais faz-se necessário utilizar outras modalidades de imagem para o esclarecimento diagnóstico e também para a estratificação de risco.
Em especial 4️⃣ na avaliação de atletas com suspeita de cardiopatia o emprego dessas metodologias pode ser importante, tais como a distinção entre 4️⃣ cardiomiopatia hipertrófica discreta e hipertrofia miocárdica secundária à atividade esportiva118,119.
A complexidade dos movimentos cardíacos requer que os equipamentos que se 4️⃣ destinam a imageá-lo sejam sofisticados o suficiente para reproduzir a anatomia do coração sem artefatos resultantes da própria mobilidade do 4️⃣ coração118.
Os equipamentos de ressonância magnética de 1,5 Tesla ou superior podem ser utilizados para essa finalidade118.
Na tomografia os dados disponíveis 4️⃣ na literatura se baseiam em estudos feitos em equipamentos de 64 fileiras de detectores.
Os sistemas com pelo menos 32 fileiras 4️⃣ de detectores podem ser utilizados de modo eficaz, havendo apenas a necessidade de uma preparação mais adequada do paciente, para 4️⃣ se aprimorar a qualidade das imagens obtidas118.
Os profissionais envolvidos devem ter recebido treinamento adequado em centros especializados, para assegurar maior 4️⃣ segurança e melhor qualidade dos exames realizados118.
O uso da ressonância magnética e da tomografia computadorizada para a estratificação de risco 4️⃣ e a liberação de indivíduos assintomáticos para a prática esportiva ainda é limitado.
Não existem trabalhos disponíveis na literatura avaliando a 4️⃣ contribuição potencial que a ressonância poderia ter nesse sentido.
Além disso, a tomografia tem, pelo menos em parte, baixar o jogo betano aplicação limitada 4️⃣ pelo fato de utilizar radiação ionizante, o que restringe seu uso indiscriminado, em especial na população mais jovem.
Contudo, essa tecnologia 4️⃣ tem papel definido em algumas condições que podem estar presentes na avaliação de assintomáticos que desejam fazer atividades esportivas118,120,121.
A presença 4️⃣ de sinais sugestivos de isquemia miocárdica em jovens pode estar relacionada à existência de origem anômala de uma artéria coronária.
Essa 4️⃣ é uma condição na qual a utilização da tomografia ou a ressonância têm papel fundamental e bem definido122.
Em indivíduos de 4️⃣ idade mais avançada que desejam praticar atividades físicas, a tomografia também pode contribuir, em especial se há conflitos entre os 4️⃣ resultados de outros exames não invasivos no que se refere à existência de isquemia miocárdica silenciosa.
A situação mais habitual é 4️⃣ quando há teste ergométrico compatível com a presença de isquemia e cintilografia do miocárdio normal ou duvidosa.
Nessa condição, o elevado 4️⃣ poder preditivo negativo do exame pode ter papel fundamental para excluir a presença de doença coronária obstrutiva ou para indicar 4️⃣ a necessidade de se prosseguir na investigação diagnóstica invasiva.
A elevada resolução espacial da tomografia também possibilita que ela seja utilizada 4️⃣ para a investigação diagnóstica de outras condições, tais como cardiopatias congênitas, cardiomiopatias e anomalias vasculares, mas tais fins também são 4️⃣ alcançados com a ressonância, que tem a vantagem adicional de não utilizar radiação ionizante118.
Outras condições clínicas que podem envolver a 4️⃣ utilização de ressonância para a liberação para a prática esportiva envolvem a existência de cardiopatias subjacentes que não tenham apresentado 4️⃣ manifestação clínica até então.
Nesses casos, as recomendações clínicas para o uso da ressonância seguem as normas estabelecidas na prática cardiológica 4️⃣ habitual118.
Para avaliação de cardiopatias em atletas que competem em categorias destinadas a indivíduos com mais de 40 anos e com 4️⃣ testes não invasivos conflitantes entre si118, a tomografia pode ser um exame útil, pois apresenta poder preditivo negativo maior do 4️⃣ que 97% e pode ser útil para excluir a possibilidade de doença obstrutiva.
Em outras condições clínicas pode haver necessidade de 4️⃣ investigações adicionais, tais como a presença de arritmias ou ainda o desenvolvimento de alterações ao eletrocardiograma120.
O coração do atleta profissionais 4️⃣ ou amador de elite à ressonância se caracteriza por ter dimensões maiores de massa, volume diastólico final e volume sistólico 4️⃣ final.
Tais alterações, por outro lado, ocorrem sem que exista alteração da fração de ejeção, da contratilidade regional ou do padrão 4️⃣ de contração dos ventrículos.
Esse aspecto deve ser sempre considerado, pois casos de cardiomiopatia hipertrófica habitualmente mostram alteração do padrão de 4️⃣ contratilidade cardíaca, mesmo que exista discreto aumento da espessura do miocárdio ventricular.
Assim, a forma de torção ventricular, tanto no plano 4️⃣ longitudinal como no plano transverso, encontra-se preservada em atletas, mesmo os de elite, o que não ocorre nos casos de 4️⃣ cardiomiopatia hipertrófica119.
Nos casos de adaptação do coração ao esforço encontrado nos atletas de elite o grau de hipertrofia que compromete 4️⃣ o ventrículo esquerdo difere daquele que interessa ao ventrículo direito, sendo mais pronunciado na cavidade sistêmica.
Além disso, quando há hipertrofia 4️⃣ fisiológica a relação entre os volumes, as dimensões e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo em relação ao ventrículo 4️⃣ direito são superponíveis nos atletas e nos indivíduos sedentários sem cardiopatia estrutural119,120.
Uma das principais causa de morte em atletas jovens 4️⃣ é a cardiomiopatia hipertrófica condição que deve ser lembrada e pesquisada sempre que surgirem indícios de anormalidades para esse subgrupo.
A 4️⃣ literatura reporta existirem casos de até 13 mm de espessura no miocárdio ventricular esquerdo como resposta adaptativa, em especial no 4️⃣ caso de atletas de elite do sexo masculino.
É importante lembrar que em diferentes esportes dentre os quais o levantamento de 4️⃣ peso, o remo, o ciclismo, a natação, maratonas e futebol profissional os atletas também podem ter aumentos expressivos das dimensões 4️⃣ cardíacas, sem apresentar cardiopatia121.
A miocardiopatia hipetrófica à ressonância também pode compreender a presença de realce tardio, que pode indicar a 4️⃣ existência de fibrose e estar presente em graus distintos, independentemente da manifestação clínica da cardiopatia.
Alguns estudos têm associado esse padrão 4️⃣ de imagem à maior presença de arritmias e à evolução para a forma dilatada da doença, sendo um achado que 4️⃣ deve aumentar a cautela na condução do caso118,119.
A displasia arritmogênica mostra-se também como um desafio em atletas, em especial devido 4️⃣ à ampla variedade de padrões de imagem que ela pode apresentar.
Deve ser lembrado que a simples presença de tecido gorduroso 4️⃣ no miocárdio não é patognomônica dessa entidade, uma vez que a presença de gordura no músculo cardíaco pode ser uma 4️⃣ consequência de outras condições inflamatórias, degenerativas e isquêmicas, além de ser um achado habitual em pacientes acima dos 65 anos.
O 4️⃣ diagnóstico de displasia é feito a partir da existência de anormalidades regionais nos ventrículos, além da existência de áreas de 4️⃣ realce tardio nas paredes ventriculares, o que traduz a presença de processo inflamatório e/ou fibrose miocárdica.
A combinação desses achados, com 4️⃣ ou sem a presença de gordura associada, é que possibilita a identificação da displasia.
Um dado de importância nesses casos resulta 4️⃣ do fato de que, devido à natureza evolutiva dessa entidade, o diagnóstico implica no afastamento de atividades esportivas121,122.
Outra condição que 4️⃣ tem importância clínica é a miocardite.
Essa entidade pode ter baixar o jogo betano ocorrência facilitada pela existência de condições que levam à diminuição 4️⃣ da atividade imunológica, tal como a que ocorre quando há treinamento excessivo por período prolongado, condição habitual dos atletas de 4️⃣ elite.
A ressonância tem-se mostrado como uma forma eficaz na avaliação desses pacientes, revelando a presença de realce tardio, até mesmo 4️⃣ nos casos em que não há modificação da contratilidade ventricular, que permitem definir a presença destas alterações.
Alguns autores mencionam que 4️⃣ o padrão de imagem pode até mesmo permitir que se infira o agente causador da entidade121.
As alterações na presença, na 4️⃣ extensão e na intensidade do realce tardio nessas condições têm importância prognóstica121,122.
A ressonância e a tomografia computadorizada podem ser importantes 4️⃣ aliados na estratificação de risco e na avaliação de cardiopatia estrutural em atletas.
Embora seu uso rotineiro seja o de, essencialmente, 4️⃣ complementar a avaliação realizada pelo exame clínico, eletrocardiográfico e eventualmente pela ecocardiografia, em algumas condições tais como a origem anômala 4️⃣ de artérias coronárias, na pesquisa de displasia arritmogênica e da miocardite, eles podem compor a linha de frente e são, 4️⃣ indiscutivelmente, etapas importantes da avaliação diagnóstica tabela 12.9.
Estratificação de risco de MS relacionada com exercício/esporte nas síndromes genéticas arritmogênicas.
9.1.Canalopatias
As canalopatias 4️⃣ são doenças cardíacas hereditárias arritmogênicas, sem comprometimento estrutural, causadas por alterações genéticas que resultam em disfunção dos canais iônicos cardíacos, 4️⃣ expondo os seus portadores a um risco de morte súbita123.
As canalopatias mais conhecidas são a síndrome do QT longo (SQTL), 4️⃣ a síndrome do QT curto, a síndrome de Brugada e a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica TVPC.
A doença do nó sinusal 4️⃣ e doença de Lenegre ou doença do sistema de condução também são exemplos de canalopatias.
Os canais iônicos, as correntes de 4️⃣ íons que transitam através desses canais, as proteínas que ligam a estrutura da membrana das células miocárdicas e as junções 4️⃣ entre essas estruturas fazem parte da formação do impulso elétrico e da transmissão desses impulsos em todo o músculo cardíaco 4️⃣ de forma sincrônica, gerando o potencial de ação cardíaco124,125.
O desempenho de cada uma dessas funções é determinado por diferentes genes.
As 4️⃣ mutações que ocorrem em tais genes causam disfunções específicas e ocasionam as doenças conhecidas como canalopatias126,127.
Os canais iônicos presentes na 4️⃣ membrana celular permitem a entrada e a saída de íons, seguindo um gradiente de voltagem.
A alteração causada pela mutação genética 4️⃣ em cada um desses canais pode gerar um ganho ou uma perda da função.
Existem canais iônicos responsáveis pela despolarização e 4️⃣ repolarização da membrana celular.
O primeiro canal, da direita para a esquerda, chamado de canal eletrogênico, permite a entrada de 3 4️⃣ íons sódio (Na+) para cada saída de íon cálcio (Ca 2 +) através da membrana.
Os canais de despolarização são: 1) 4️⃣ I Na , canal de sódio carreado pelo gene SCN5A, cujas mutações que geram ganho da função resultam na SQTL 4️⃣ 3, enquanto a perda da função gera síndrome de Brugada e doença do nó sinusal congênita; 2) I CaL canal 4️⃣ de cálcio tipo L; 3) I Na/Ca canal de sódio e cálcio, chamado de canal eletrogênico.
Os canais envolvidos na repolarização 4️⃣ da célula miocárdica são: 1) I K1 canal de potássio gene KCNJ2.
Este canal é responsável pela saída de potássio no 4️⃣ final da fase 3 do potencial de ação.
O ganho de função desse canal resulta na síndrome do QT curto tipo 4️⃣ 3.
enquanto a perda da função desse canal resulta na sindrome do QT longo tipo 7 e síndrome de Andersen.
2) I 4️⃣ To1 e I To2 , responsável pelo início da repolarização - fase 1 do potencial de ação; 3) I Kr 4️⃣ - Canal de potássio - Gene KCNH2/KCNE2.
Este canal é responsável pela saída de potássio no início da fase 3 do 4️⃣ potencial de ação.
O ganho de função deste canal resulta na síndrome do QT curto tipo 1.
4) I Ks canal de 4️⃣ potássio gene KCNQ1/KCNE1.
Esse canal é responsável pela saída de potássio no meio da fase 3 do potencial de ação.
O ganho 4️⃣ de função desse canal resulta na síndrome do QT curto tipo 2.
A perda da função do gene KCNQ1 (que forma 4️⃣ a subunidade alfa nos poros da membrana celular) e do gene KCNE1 (que codifica a proteína que forma o componente 4️⃣ lento do canal I Ks ) causa a síndrome do QT longo tipo 1.9.2.
Síndrome do QT longo
A síndrome do QT 4️⃣ longo é o protótipo das canalopatias.
Relatada há mais de 50 anos, inicialmente como doença autossômica recessiva a síndrome de Jervell 4️⃣ e Lange-Nielsen128 (surdez congênita, aumento do intervalo QTc e síncope ou morte súbita) e, posteriormente, autossômica dominante síndrome de Romano-Ward 4️⃣ (QTc prolongado sem surdez), a SQTL demonstrou uma característica hereditária de morte súbita em pacientes sem cardiopatia estrutural.
Atualmente, existem vários 4️⃣ tipos de SQTL conhecidas, determinadas por mutações em genes que causam alterações distintas na despolarização e repolarização ventricular (tabela 13).
As 4️⃣ características clínicas típicas da SQTL incluem síncope ou morte súbita associada a aumento do intervalo QTc e presença de taquiarritmia 4️⃣ ventricular e torsadesdepointes.
Classicamente, existem fatores desencadeantes da síncope na SQTL, atividade adrenérgica na SQTL 1 e despertar súbito ou estímulo 4️⃣ auditivo na SQTL 2.
Entretanto, existe uma ampla variedade de apresentações, podendo o portador da mutação ser desde assintomático, sem aumento 4️⃣ do intervalo QTc, até ter síncope ou morte súbita já nos primeiros dias de vida.
Por isso, foram desenvolvidos critérios diagnósticos 4️⃣ com pontuação para as alterações em 3 critérios principais: história clínica, história familiar e alteração eletrocardiográfica129 (tabela 14).9.2.1.
Alterações genéticas da 4️⃣ síndrome do QT longo (SQTL)
As alterações genéticas são conhecidas em aproximadamente 60% dos casos clínicos de SQTL.
São conhecidos atualmente 7 4️⃣ genes responsáveis por essas síndromes.
Entretanto, centenas de mutações já foram descritas, sendo essa a canalopatia cardíaca com maior número de 4️⃣ mutações descritas130.
A mutação mais comum ocorre no gene KCNQ1, responsável pela SQTL 1 (40-50%) e pela síndrome de Jervell-Lange-Nielsen tipo 4️⃣ 1.
Essa mutação causa uma perda da função da corrente de potássio I Ks , que tem papel importante na repolarização 4️⃣ celular e na adaptação do intervalo QT à frequência cardíaca.
O gene KCNE1, cuja mutação causa a SQTL5, é muito menos 4️⃣ frequente (2-3%) e também é responsável pela função de I Ks 123,131,132.
Os genes KCNH2 (HERG), que codifica a subunidade alfa 4️⃣ dos canais rápidos de potássio e KCNE2, que codifica a subunidade beta, são responsáveis pela entrada rápida de potássio durante 4️⃣ a fase 3 do potencial de ação131,133.
A perda da função da subunidade alfa representa 40% das SQTL genotipadas e é 4️⃣ responsável pela SQTL 2134.
A SQTL 3 representa aproximadamente 10% de todas as mutações diagnosticadas na SQTL, ocorre por alterações no 4️⃣ gene SCN5A, cujo ganho de função produz uma entrada contínua de sódio durante a fase de platô, facilitando despolarizações precoce 4️⃣ da célula cardíaca.
Centenas de outras mutações tem sido descritas.
Entretanto, as aplicações clínicas de se identificar estas mutações para tratamento e 4️⃣ acompanhamento dos pacientes e familiares de SQTL são restritas às formas mais conhecidas125.9.2.2.
Estratificação de risco na SQTL
A análise genética tem 4️⃣ sido muito utilizada na estratificação do risco e em intervenções terapêuticas específicas em pacientes com intervalo QT prolongado, assim como 4️⃣ em seus familiares, para a identificação de portadores com intervalo QT normal.
A recomendação de estratégias de estratificação de risco e 4️⃣ tratamento, por serem condições clínicas pouco frequentes, e, portanto, os dados sobre a doença obtidos mediante estudos de coorte, alguns 4️⃣ com grande número de participantes, com seguimento longo, outros com número mais limitado ou seguimento mais restrito, limita o nível 4️⃣ de evidência para as recomendações para B.
O marcador de risco mais robusto identificado é um episódio prévio d