DIRETRIZES
Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do ♣ Esporte
Antonio Cláudio Lucas da Nóbrega; Artur Haddad Herdy; Carlos Alberto Cyrillo Sellera; Claudio Aparício Silva Baptista; Claudio Gil Soares de ♣ Araújo; Dalmo Antonio Ribeiro Moreira; Daniel Arkader Kopiler; Daniel Fernando Pellegrino dos Santos; Fernando Eugênio dos Santos Cruz Filho; Giuseppe ♣ Sebastiano Dioguardi; Gustavo Paz Esteves Ferreira Fonseca; Ibraim Masciarelli Francisco Pinto; Jorge Eduardo Assef; José Kawazoe Lazzoli; Luciana Diniz Nagem ♣ Janot de Matos; Luiz Gustavo Marin Emed; Luiz Eduardo Mastrocola; Marcelo Bichels Leitão; Odwaldo Barbosa e Silva; Ricardo Contesini Francisco; ♣ Ricardo Stein; Salvador Manoel Serra; Serafim Ferreira Borges; Sérgio Timerman; Silvana Vertematti; Tales de Carvalho; Thiago Ghorayeb Garcia; Vera Márcia ♣ Lopes Gimenes; William Azem ChalelaApresentação
No ano de 1986 em Belo Horizonte durante o XLII Congresso Brasileiro de Cardiologia foi formalizada, ♣ com a coleta de assinaturas de sócios, a criação do Grupo de Estudos em Cardiologia do Esporte, no início diretamente ♣ ligado à diretoria da SBC e depois integrante do DERC.
A concretização científica dessa verdadeira área de atuação da cardiologia brasileira, ♣ foi concluída com a primeira Diretriz em Cardiologia do Esporte.
No mesmo ritmo das Sociedades de Cardiologia e de Medicina do ♣ Esporte de todo o mundo, sem dúvida, irá aumentar a massa crítica dos estudiosos e interessados que atuam no esporte ♣ e no exercício físico dos profissionais e da população.
O interesse, até governamental, da prevenção das cardiopatias começa pela disseminação da ♣ atividade física para todos.
A explosão de praticantes das mais diferentes modalidades esportivas e por todas as idades é a atual ♣ realidade.
A necessidade de termos uma base de consultas compatível com nossos hábitos e costumes se concretizou nesse texto.
Os participantes são ♣ cardiologistas e médicos do esporte, o que facilitou a integração necessária e um legado, a diretriz, muito bem elaborada feita ♣ com as dificuldades de ser a primeira, para ser otimizada e modificada periodicamente.
A Cardiologia do Esporte por ser uma área ♣ nova da cardiologia é baseada em experiência, mas que procura criar suas evidências em nível mundial.
Cada vez mais novas modalidades ♣ com intensidades e dificuldades esportivas crescentes são "inventadas" e imediatamente incorporadas nas academias, milhares de novos praticantes das longas corridas ♣ de rua nos procuram para avaliações e questionamentos técnicos, tudo isso obrigam o médico a se manter atualizado para maior ♣ segurança aos esportistas.
deve ficar claro que não existe risco zero, mesmo com todo o aparato especializado de emergência e conhecimento ♣ adquirido.
O fundamental que está descrito nessa Diretriz, que foi aprofundada em muitos aspectos das cardiopatias para facilitar o leitor.
Dificuldades e ♣ falta de evidencias mais consistentes em determinadas situações clinicas ainda vão persistir, mas soluções mais pertinentes estão presentes em todo ♣ texto.
Também foi buscado um pareamento com as outras Diretrizes da SBC.
Esta Diretriz procurou abordar a avaliação pré-participação e recomendações para ♣ prevenção de eventos fatais e não fatais nos atletas, nos esportistas em geral e nos paratletas
Ao finalizarmos queremos lembrar que, ♣ pela primeira vez numa Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia foi incluído um capítulo para indivíduos portadores de necessidades especiais, ♣ os festejados PARATLETAS.
Um fraterno abraço de parabéns e de agradecimento aos colaboradores.
Aos colegas que a irão utilizar esperamos que possa ♣ ser útil para o bom exercício da Medicina.
Nabil Ghorayeb1.Introdução
A avaliação clínica pré-participação (APP) para atividades físico-esportivas deve ser entendida como ♣ uma avaliação médica sistemática, uniformizada, capaz de abranger a ampla população de esportistas e atletas antes de jogo betano aviãozinho liberação para ♣ treinamento físico.
Tem como proposta identificar, ou pelo menos aumentar, a suspeita de doenças cardiovasculares que sejam incompatíveis com a realização ♣ de atividades físicas visando a rendimento.
O objetivo principal desta avaliação, realizada previamente ao início da atividade física e periodicamente com ♣ jogo betano aviãozinho manutenção, é a prevenção do desenvolvimento de doenças do aparelho cardiovascular (DCV) e da morte súbita por meio da ♣ proibição temporária ou definitiva da realização de atividades físicas ou do tratamento de condições que possam ser potencialmente fatais e ♣ desencadeadas pelo exercício físico.
Tanto a American Heart Association, como a Sociedade Europeia de Cardiologia e a Sociedade Brasileira de Medicina ♣ do Esporte1-3 são concordantes em recomendar a APP para todos os atletas profissionais.
Também encontra indicação para a correta prescrição de ♣ exercícios em esportistas não profissionais, mas que realizam atividades em alta intensidade.
Atualmente, a principal discussão na aplicação da APP são ♣ os custos envolvidos nessa avaliação.
Devido à baixa prevalência de condições capazes de desencadear morte súbita durante atividades esportivas e a ♣ grande população de praticantes existentes no país, muito tem se debatido sobre qual seria o modelo de avaliação com melhor ♣ custo-benefício.
Enquanto algumas sociedades como a American Heart Association defendem a simples aplicação de um questionário e exame físico, acreditando que ♣ o custo financeiro e psicológico atrelado a resultados falsos positivos na realização de exames complementares não justificariam os benefícios que ♣ poderiam ser encontrados, outras, como a Sociedade Europeia de Cardiologia, reforçam a utilização de métodos diagnósticos complementares, pois jogo betano aviãozinho realização ♣ tem capacidade de modificar a incidência de morte súbita na população de atletas3-7.
Apesar de não dispormos de trabalhos randomizados comparando ♣ os dois modelos de avaliação sugerimos, assim como a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, que a APP deva ser ♣ associada a métodos complementares para atletas profissionais, considerando ser plenamente justificada jogo betano aviãozinho indicação na tentativa de garantir a integridade do ♣ atleta e todo o custo envolvido na jogo betano aviãozinho formação.
Outro aspecto polêmico refere-se à APP em crianças, sobre a qual até ♣ o momento não existe consenso sobre protocolos a serem seguidos6,8,9.
Esses aspectos serão abordados neste documento, que visa a estabelecer as ♣ normas para a APP em nosso país.
Didaticamente e também pelas diferenças relacionadas à fisiologia, epidemiologia e aspectos clínicos, optamos por ♣ dividir em três grupos os indivíduos a serem avaliados: um formado por esportistas, outro por atletas profissionais e um terceiro ♣ contemplando crianças e adolescentes e ainda para-atletas ou atletas portadores de necessidades especiais.
Uma zona de interseção entre eles sempre existirá, ♣ quando considerados vários aspectos do exercício, como intensidade, frequência, volume de treinamento, etc.
O bom senso da prática médica e a ♣ experiência individual do médico avaliador serão fundamentais na escolha do caminho a trilhar para a realização da APP nesses casos.2.Grupo ♣ esportista
Caracterizado por indivíduos adultos que praticam atividades físicas e esportivas de maneira regular, de moderada a alta intensidade, competindo eventualmente, ♣ porém sem vínculo profissional com o esporte.2.1.
Anamnese e exame clínico
O ideal é que todo indivíduo candidato à prática de exercícios ♣ ou esportes em nível moderado / elevado de intensidade, seja submetido, obrigatoriamente, a um exame médico que permita a detecção ♣ de fatores de risco, sinais e sintomas sugestivos de doenças cardiovasculares, pulmonares, metabólicas ou do aparelho locomotor1,10,11.
As técnicas clássicas de ♣ anamnese clínica devem ser empregadas, com alguns diferenciais, notadamente privilegiando aspectos relacionados ao exercício e à história de doenças familiares ♣ ou eventos cardiovasculares relacionados à prática de esportes.
Durante a anamnese pode-se aplicar sistematicamente o Questionário de Prontidão para Atividade Física ♣ (PAR-Q), desenvolvido no Canadá aliado a questionamentos básicos aplicados por um médico (Tabela 1).
Devemos ficar atentos a casos de morte ♣ súbita ou cardiopatias congênitas na família; história familiar para anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias; procedência de áreas endêmicas para doença ♣ de Chagas ou regiões nas quais haja maior prevalência de doenças congênitas, como descendentes de imigrantes da região do Vêneto, ♣ na Itália, onde há especial prevalência de casos de displasia arritmogênica do ventrículo direito3-12,13.
Deve-se ter especial cuidado na obtenção de ♣ informações que possam levar ao esclarecimento do uso de drogas lícitas ou ilícitas que possam ser consideradas como doping, mesmo ♣ que de forma involuntária, ou que sejam prejudiciais à saúde ou possam causar morte súbita13,14.
Entre os sintomas, devem chamar nossa ♣ atenção as palpitações, síncope, dor precordial ou desconforto torácico; dispneia aos esforços; tontura/lipotimia; astenia; ou qualquer outro sintoma desencadeado pelo ♣ exercício.
É necessário ter uma sensibilidade apurada para saber avaliar se os sintomas citados acima podem ser indicativos de algum estado ♣ patológico ou se são meramente a consequência de um treino mais intenso ou uma competição.
Quanto à síncope no atleta, é ♣ necessária uma investigação detalhada, pois, até prova em contrário, deve ser encarada como um episódio de morte súbita abortada espontaneamente14.
No ♣ exame físico, merecem destaque algumas condições clínicas como: anemia; alterações posturais; focos infecciosos (dentários, p.ex.
); doenças sistêmicas ou infecciosas graves; ♣ asma brônquica, obesidade, diabetes mellitus; hipertensão arterial sistêmica; alterações da ausculta pulmonar e cardiovascular; e situações especiais como a gravidez.
Deve-se ♣ privilegiar a procura de sinais característicos e relacionados com a possibilidade de uma doença cardiovascular como: a presença de sopro ♣ cardíaco, terceira ou quarta bulhas, estalidos valvares, alterações na palpação dos pulsos de membros superiores e inferiores, características físicas de ♣ síndrome de Marfan, além da aferição adequada da pressão arterial (nos dois braços na primeira avaliação)15,16.
Ainda no exame físico, deve-se ♣ caracterizar o grau de eventual encurtamento musculotendinoso, principalmente de alguns grupos musculares: isquiotibiais, quadríceps, iliopsoas, panturrilhas, adutores da coxa, trato ♣ iliotibial, musculatura do dorso e ombros, pois a jogo betano aviãozinho devida orientação terapêutica pode auxiliar na prevenção e tratamento de lesões ♣ musculares, melhorando o desempenho desportivo.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: C2.2.
Exames complementares (não-cardiovasculares)
Entre os exames laboratoriais de rotina visando à ♣ saúde, destacamos: hemograma completo, glicemia de jejum, ureia e creatinina, lipidograma completo, ácido úrico, hepatograma (TGO, TGP, gama-GT, bilirrubinas, TAP/INR), ♣ exame de urina, exame parasitológico de fezes.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: B
Em indivíduos sujeitos a praticar exercícios ou competir ♣ em altitudes superiores a 2.
000m, é importante a realização de eletroforese de hemoglobina, para descartar a possibilidade de hemoglobinopatias (p.ex.
, ♣ anemia falciforme).
Em nosso meio, principalmente naqueles com epidemiologia compatível, a sorologia para doença de Chagas está recomendada6,7 (IA).
A telerradiografia de ♣ tórax em PA (posteroanterior) e perfil esquerdo deve ser solicitada de rotina, pelo baixo custo e por fornecer informações relevantes ♣ sobre doenças cardiovasculares, doenças pulmonares e doenças do arcabouço torácico.2.2.1.Eletrocardiograma2.2.1.1.Introdução
É sabido que existem controvérsias na abordagem em grupos de atletas ♣ mais jovens; a diretriz americana (AHA/ACC/ACSM) não contempla a inclusão do ECG, mas o protocolo italiano, já seguido pela Sociedade ♣ Europeia de Cardiologia (ESC), justifica e recomenda jogo betano aviãozinho realização.
Em relação aos indivíduos classificados como máster e idosos, o ECG de ♣ repouso é mandatório; some-se a isso, a ampla disponibilidade e o baixo custo do método.
Nessa idade já existe uma maior ♣ prevalência de doenças cardiovasculares, sendo a principal delas a doença arterial coronária.
Essa indicação aplica-se mesmo a indivíduos assintomáticos e/ou sem ♣ conhecimento de patologia cardiovascular prévia.
2.2.1.2.Método
O ECG convencional de 12 derivações deve ser realizado com o indivíduo em posição supina, registrado ♣ em velocidade de 25 mm/s e obtido com no mínimo 24 horas após a última atividade esportiva.
Repouso prévio de ao ♣ menos 5 minutos é mandatório17,18.
2.2.1.3 Análise
O exame deverá ser avaliado por profissional médico, cardiologista e com experiência na área desportiva, ♣ para que não sejam confundidas alterações fisiológicas do coração de atleta com eventuais cardiopatias.2.2.1.4.Alterações
O ECG de 12 derivações tem limitado ♣ valor diagnóstico para detecção de doença arterial coronária em população de indivíduos assintomáticos, principalmente pelas variações dos padrões eletrocardiográficos associadas ♣ ao treinamento físico17.
Tem jogo betano aviãozinho maior utilidade quando realizado como parte de uma avaliação pré-participação, quando poderá identificar alterações não esperadas, ♣ como infarto do miocárdio prévio (em faixas etárias mais elevadas), arritmias, distúrbios de condução, entre outras.
Pode também auxiliar no diagnóstico ♣ de doenças menos prevalentes, como MCH, síndrome do QT-longo, síndrome do QT-curto, síndrome de Brugada, síndrome de WPW e pré-excitação, ♣ além de displasia arritmogênica do VD.
O ECG de 12 derivações pode auxiliar ainda na avaliação diagnóstica de valvopatias aórtica e ♣ mitral, batimentos ectópicos (extrassistoles supraventriculares e ventriculares), bradi e taquiarritmias, outras arritmias ventriculares e supraventriculares, distúrbios do sistema de condução ♣ (BRE, BRD, BAV de graus variáveis).
Pode ainda detectar alterações do segmento ST, como repolarização precoce, depressão ou elevação do segmento ♣ ST, inversão de onda T em derivações precordiais e/ou periféricas, aumento de voltagem das ondas R/S sugestivas de HVE2,19.
Podem existir ♣ variações na prevalência das alterações eletrocardiográficas, sendo maior no sexo masculino que no feminino; em relação à idade, na população ♣ de másters ou idosos, encontramos maior frequência de ondas T invertidas em derivações precordiais e/ou periféricas, ondas R/S aumentadas sugerindo ♣ HVE e distúrbios na condução do estimulo.
Também são estatisticamente significativas as variações encontradas no eletrocardiograma convencional de 12 derivações em ♣ relação ao tipo de esporte praticado e na dependência da faixa etária avaliada na tabela 2.
Grau de recomendação: I
Nível de ♣ evidência: A2.2.2.Teste ergométrico
O teste ergométrico (TE) pode ser indicado na avaliação inicial de um esportista na identificação precoce de doença ♣ cardiovascular, assim como contribuir na análise do prognóstico em assintomáticos ou quando houver referência a algum sintoma potencialmente indicativo desta ♣ condição.
Sua indicação também se impõe com objetivo de avaliação da aptidão cardiorrespiratória na evolução do treinamento em determinadas modalidades esportivas, ♣ notadamente as com predominância do componente aeróbico21-23.
A sobrecarga cardiovascular imposta pelo estresse da atividade física, realizada como lazer, durante a ♣ prática de algum esporte ou na competição, exige uma grande demanda metabólica e hemodinâmica periférica.
Para atendê-la, ocorre aumento progressivo do ♣ consumo de oxigênio pelo miocárdico com o objetivo de possibilitar a elevação do débito cardíaco.
A identificação de eventuais limitações ao ♣ atendimento a essa demanda crescente por oxigênio pelo músculo cardíaco poderá ser avaliada por meio do TE.
Embora idealmente o TE ♣ deva ser sempre indicado na APP, na condição específica de atividades de lazer de leve e moderada intensidades, indivíduos assintomáticos ♣ e sem fatores de risco cardiovascular podem ser liberados sem a necessidade do exame.
Nas demais condições, o TE será sempre ♣ recomendado24.
No adulto até 65 anos a doença arterial coronariana é a principal responsável pela mortalidade e a indicação do TE ♣ para esses indivíduos visa, predominantemente, a identificação de isquemia miocárdica, refletindo provável doença coronariana (DAC).
Também naqueles assintomáticos e mesmo nos ♣ com DAC conhecida, a indicação do TE se apoia na necessidade de uma prescrição adequada da atividade física.
A presença de ♣ alterações no eletrocardiograma de repouso, frequentemente decorrentes de hipertrofia ventricular esquerda fisiológica do atleta, reduz o poder diagnóstico, no aspecto ♣ eletrocardiográfico, de isquemia miocárdica no TE.
A análise simultânea de outras variáveis do TE contribuem na avaliação25,26.
A avaliação da resposta da ♣ pressão arterial no TE possibilita a adoção de medidas preventivas e terapêuticas precoces, além de contribuir para a correta prescrição ♣ do exercício.
A referência de palpitação durante a atividade física deverá ser investigada por meio do TE com o objetivo de ♣ reproduzir, sob monitoração, a queixa do paciente.
O diagnóstico de arritmia cardíaca poderá, então, ser realizado, sendo o tratamento adequado orientado.2.2.2.1.
Variáveis ♣ a serem avaliadas no teste ergométrico2.2.2.1.1.
Capacidade de exercício
A fraca capacidade de exercício expressa mau prognóstico.
A jogo betano aviãozinho identificação merecerá investigação quanto ♣ ao motivo da jogo betano aviãozinho existência27,28.2.2.2.1.2.Dor torácica
Reproduzir por meio do TE a queixa de dor ou desconforto torácico durante o exercício ♣ possibilitará o provável diagnóstico de isquemia miocárdica por doença coronariana, com consequente prosseguimento da investigação e afastamento das atividades físicas.
Quando ♣ durante o TE se identificarem características absolutamente não isquêmicas da dor e esta for indicada pelo atleta como semelhante àquela ♣ que motivou o TE e inexistir alteração em alguma variável do teste, a probabilidade de doença coronariana torna-se insignificante, podendo ♣ o atleta ser liberado para a competição29.2.2.2.1.3.Segmento ST-T
Desnivelamento de ST
Infradesnivelamento ou supradesnivelamento do segmento ST em ascensão lenta, horizontal ou ♣ descendente, pode caracterizar DCV, em especial a DAC, principalmente quando ocorrer concomitantemente a referência de dor torácica ou outra manifestação ♣ que contribui com o diagnóstico de isquemia miocárdica30.
Nos atletas assintomáticos, quando ocorrerem alterações de ST durante o TE, mesmo que ♣ não sejam acompanhadas de dor torácica ou que ocorram em elevado duplo produto e em alta capacidade de exercício, associadas ♣ a arritmias cardíacas frequentes, justifica-se o afastamento temporário ou não início das atividades físicas e o prosseguimento na investigação de ♣ doença cardiovascular.
Esse enfoque pode ser embasado pela maior exigência cardiovascular e o maior risco de eventos cardiovasculares, inclusive morte súbita, ♣ durante o exercício ou durante a prática esportiva, notadamente acima dos 35 anos e quando um ou mais fatores de ♣ risco para DAC estiverem presentes.
A análise do segmento ST deverá considerar:
A característica morfológica, sendo descendente mais grave do que ♣ horizontal e esta mais grave que ascendente lenta31,32.
A precocidade do seu aparecimento durante o esforço e a persistência dessas ♣ alterações tardiamente na fase de recuperação, condições indicativas de maior risco e gravidade33,34.
A relação da variação da depressão do ♣ segmento ST em relação à variação da frequência cardíaca [(delta ST em mm x 100) / delta FC].
Considera-se potencialmente isquêmico ♣ quando igual ou maior a 1,635,36.
A depressão de ST quando maior do que 10% em relação à amplitude da ♣ onda R imediatamente anterior.
Esse ajuste da avaliação do segmento ST merece ser considerado principalmente por conta da presença habitual de ♣ altas ondas R, expressando hipertrofia ventricular esquerda, fisiologicamente presente nos atletas37.
Ainda em relação à fase de repolarização ventricular devemos atentar ♣ para o fato de que, quando partindo de um ECG em repouso alterado, a normalização dessas alterações durante o exercício ♣ tem significado importante de benignidade e bom prognóstico.
Diferentemente, alterações que não normalizam ou pioram com a elevação da FC e ♣ do duplo produto muito frequentemente sinalizam para a presença de coronariopatia ou miocardiopatia subjacente38-40.
Despolarização ventricular
Durante o esforço, na presença de ♣ depressão do segmento ST, um aumento da amplitude da onda R e, simultaneamente, redução ou manutenção da amplitude da onda ♣ Q em derivações laterais (V4, V5, CM5, V6), aumentam o poder diagnóstico para isquemia miocárdica41,42.2.2.2.2.
Pressão arterial sistêmica
Valores excessivamente elevados da ♣ pressão arterial durante o teste ergométrico permitem inferir que durante a prática de exercício e de esporte, de modo semelhante, ♣ a pressão arterial deverá estar muito elevada.
Esportes que necessitem de um maior componente estático possivelmente cursarão com pressão arterial, sistólica ♣ e diastólica, ainda mais altas.
A investigação laboratorial e o tratamento da hipertensão arterial deverão se iniciar em seguida, devendo-se interromper ♣ temporariamente as atividades esportivas até o seu melhor controle43.
Por outro lado, queda progressiva da pressão arterial sistólica durante o TE, ♣ principalmente quando se alcançam valores da pressão arterial sistólica inferiores ao pré-esforço, merecerá prosseguimento na investigação da presença de doença ♣ cardíaca.2.2.2.3.Frequência cardíaca
A incompetência cronotrópica indica mau prognóstico e tem sido associada a disfunção endotelial, alteração na modulação autonômica, valores elevados ♣ nos marcadores de inflamação e doença coronariana.
A inadequada resposta da frequência cardíaca pode ser considerada por meio da incapacidade de ♣ alcançar 85% da máxima frequência cardíaca estimada.
A equação 208 (idade x 0,70) pode ser utilizada na previsão da frequência cardíaca ♣ máxima.
O índice cronotrópico inferior a 80% é outro método para identificar incompetência cronotrópica, possuindo valor prognóstico.
Ele é obtido por meio ♣ da razão [(Reserva de FC obtida/Reserva de FC estimada) x 100]44.
A redução da frequência cardíaca no primeiro minuto da recuperação ♣ em relação à frequência cardíaca do pico do esforço possibilita inferir a modulação vagal cardíaca.
Essa observação foi inicialmente identificada em ♣ atletas comparativamente a pacientes com insuficiência cardíaca45,46.
Reduções iguais ou inferiores a 12 batimentos por minuto têm sido associadas a maior ♣ incidência de mortalidade47.2.2.2.4.Arritmias cardíacas
Arritmias cardíacas com menor grau de complexidade, como extrassístoles ventriculares eventuais ao TE, frequentemente expressam aumento da ♣ modulação autonômica simpática imposta pelo exercício graduado.
Isoladamente, tais condições, sem a presença de outras alterações, não justificam maior limitação às ♣ atividades físicas nos indivíduos assintomáticos.
Nos indivíduos sintomáticos ou nos assintomáticos que desenvolvam arritmias ventriculares complexas, como taquicardia ventricular, sustentada ou ♣ não, merecerão investigação previamente à liberação para as atividades físicas.
Presença de sete ou mais extrassístoles ventriculares exclusivamente na fase de ♣ recuperação, ou na recuperação e no esforço, expressam um risco potencialmente maior de eventos cardiovasculares futuros48.
Grau de recomendação e nível ♣ de evidência
Atividade física como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivíduo assintomático e sem fator de risco cardiovascular: realizar ♣ teste ergométrico ao iniciar programa de atividade física.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: A
Atividade física como lazer, de intensidade leve ♣ ou moderada, em indivíduo assintomático e sem fator de risco cardiovascular: realizar teste ergométrico ao iniciar programa de atividade física.
Grau ♣ de recomendação: III
Nível de evidência: C
Atividade de lazer de alta intensidade, esporte e competição: realizar teste ergométrico ao iniciar o ♣ programa de atividade física.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: AA qualquer momento:
Referência a dor ou desconforto torácico, início de cansaço ♣ ou dispneia de causa indefinida, palpitação, identificação de arritmias previamente inexistentes, pré-síncope ou síncope relacionadas a exercício ou elevação da ♣ pressão arterial em repouso, com ou sem comprometimento em órgão-alvo: realizar teste ergométrico.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A
Observação: a ♣ solicitação de teste ergométrico estará na dependência da avaliação clínica inicial e poderá ser contra-indicada ou eventualmente antecedida ou sucedida ♣ de outros exames complementares, quando necessário.2.2.3.
Ecocardiograma com doppler
Deve ser reservado para os casos com história clínica/familiar ou achado de exame ♣ físico suspeito de cardiopatia, bem como para os casos de eletrocardiograma de repouso com critérios positivos para uma cardiomiopatia (Tabela ♣ 3)49.
Também nos casos conhecidos de cardiopatias congênitas, em especial as de baixa complexidade, em que a prática de atividades físicas ♣ e mesmo esportivas de alto rendimento não estão contra-indiciadas, a realização periódica do ecocardiograma auxilia na avaliação evolutiva e no ♣ correto manejo da condição em questão.
Vale ressaltar a importância do ecocardiograma com doppler associado a esforço físico em situações em ♣ que a verificação da função cardíaca durante o exercício pode auxiliar no diagnóstico e conduta50.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: ♣ B
Com relação aos atletas com idade superior a 35 anos, deve-se aplicar o protocolo padrão associado a questionário para avaliação ♣ específica de doença arterial coronária.
Em homens >40 anos e mulheres >55 anos deve-se considerar a realização de teste funcional com ♣ exercício e nos indivíduos com mais de 2 fatores de risco para doença arterial coronária (além do sexo e idade)51,52.
Em ♣ caso de positividade na avaliação inicial para doença arterial coronária deve-se aprofundar a investigação com exames mais acurados, podendo-se utilizar ♣ ecocardiograma de repouso, ecocardiografia com estresse ou cintilografia tomográfica do miocárdio, avaliando cada caso individualmente.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: ♣ B2.2.4.
Outros exames complementares
A utilização de outras ferramentas diagnósticas, sejam métodos laboratoriais, gráficos, de imagem, invasivos ou não, devem obedecer a ♣ critérios clínicos e evidências científicas já estabelecidas na literatura, em função dos achados no decorrer da APP.
Detalhes específicos sobre a ♣ indicação e interpretação desses exames complementares serão encontrados no tópico sobre prevenção de morte súbita e eventos cardiovasculares na atividade ♣ física e esportiva dessa diretriz.
3.Grupo atletas
Caracterizado por indivíduos que praticam atividades físicas e esportivas de maneira regular e profissional, competindo ♣ sistematicamente, com vínculo profissional com o esporte por meio de clubes e/ou patrocinadores de qualquer natureza.
Esse grupo trabalha sempre na ♣ busca de superação de limites e recordes, submetendo-se frequentemente a cargas de treinamento de altíssima intensidade, que os colocam invariavelmente ♣ sob estresse físico e psíquico intenso, com consequências frequentemente danosas.3.1.
Anamnese e exame físico
A avaliação pré-participação (APP) de atletas exige uma ♣ estratégia exequível em termos econômicos, em especial em um país em desenvolvimento como o Brasil, de dimensão continental, muito habitado ♣ e de grande diversidade econômica e social.
A abordagem cardiológica merece atenção especial, tendo em vista ser a eventualidade da morte ♣ súbita dependente principalmente de causas cardiovasculares.
Nesse contexto, torna-se fundamental uma correta anamnese e exame físico53,54.
Deve ser considerado na anamnese, contribuindo ♣ para uma correta interpretação do exame físico, que as adaptações cardíacas ao exercício físico são dependentes de jogo betano aviãozinho frequência, quantidade ♣ e intensidade, variando em decorrência das distintas solicitações observadas nas diversas modalidades desportivas, diferentes sistemas de treinamento e, também, de ♣ acordo com respostas individuais55.
Esse último aspecto torna possível a existência de diferentes características cardíacas em indivíduos submetidos a atividades físicas ♣ semelhantes.
Portanto, existem modificações de FC e de PAS que dependem da atividade física habitual e, também, de características próprias de ♣ cada indivíduo.
Vale ressaltar que as modificações que compõem a síndrome do coração de atleta devem, a princípio, ser consideradas como ♣ adaptações fisiológicas e normais ao exercício físico, sendo transitórias e sem repercussões negativas para a saúde56,57.
Exames laboratoriais, a princípio, não ♣ são necessários, devendo a jogo betano aviãozinho solicitação decorrer dos dados clínicos obtidos, com ênfase nos aspectos cardiocirculatórios.
Os exames laboratoriais listados na ♣ primeira parte deste documento (grupo esportistas) devem ser considerados também no grupo dos atletas.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A3.1.1.
Considerações ♣ sobre a síndrome do excesso de treinamento (SET)
Muitas vezes a magnitude e as repercussões clínicas das modificações cardiovasculares e de ♣ outros sistemas configuram um problema de saúde, como deve ser considerada a síndrome de excesso de treinamento.
Por se tratar de ♣ um quadro de difícil reconhecimento e depender essencialmente da análise clínica para a suspeição da jogo betano aviãozinho presença, optamos por incluir ♣ aqui jogo betano aviãozinho descrição e as recomendações para seu manejo.
Na confirmação diagnóstica, o laboratório tem papel por vezes fundamental.
Existem dois tipos ♣ de excesso de treinamento: o simpático, ou do tipo Basedow, e o parassimpático, ou do tipo Addison.
A SET do tipo ♣ parassimpático é mais comum em atletas veteranos.
Nem sempre é acompanhada de queda do rendimento desportivo.
Muitas vezes, manifesta-se somente por certo ♣ estado de letargia, consequência do grande predomínio vagal.
As respostas reflexas simpáticas estão inibidas, o que pode levar à ocorrência de ♣ hipotensão ortostática, tontura, episódios de lipotimia e Stokes-Adams em situações da vida cotidiana.
A SET do tipo simpático, que é a ♣ mais comum, costuma ocasionar queda de rendimento físico, irritabilidade, insônia, falta de apetite, sudorese profusa, taquicardia persistente e outras taquiarritmias, ♣ retorno lento à frequência cardíaca basal após o esforço físico e hipertensão arterial.
Pode significar um processo catabólico acentuado, com emagrecimento ♣ por perda de massa muscular e, até mesmo, osteoporose e fraturas de estresse.
Podem ocorrer alterações laboratoriais, com aumento de excreção ♣ de nitrogênio urinário, redução de hormônios anabolizantes, como testosterona e hormônio do crescimento, e depleção dos fatores de defesa, com ♣ menor resistência imunológica.
Configurando o processo catabólico, a redução de hormônios anabólicos se acompanha de aumento de hormônios catabólicos, como o ♣ cortisol.
Assim, a relação cortisol sérico/testosterona sérica costuma apresentar valores acima do normal.
A queda de rendimento e os sintomas relacionados exigem ♣ uma imediata redução da carga ou, até mesmo, um período de descanso prolongado, com interrupção dos exercícios físicos.
O tempo de ♣ recuperação é bem variado, exigindo monitoração que indique a ocasião mais propícia de retomada das atividades.3.2.Eletrocardiograma
A prática esportiva promove alterações ♣ morfofuncionais no coração relacionadas a tempo e intensidade do treinamento, que são demonstráveis ao ECG de repouso, como sobrecarga ventricular, ♣ distúrbios do ritmo e da condução atrioventricular, estas impostas pela exacerbação vagal do exercício.
Anormalidades que colocam o atleta em risco ♣ durante a prática esportiva podem ser detectadas, representando a expressão de uma doença cardíaca subjacente.
Quando o ECG de um atleta ♣ é analisado, o principal objetivo é distinguir entre os padrões fisiológicos e aqueles que exigem ação e/ou testes adicionais para ♣ excluir (ou confirmar) a suspeita de uma doença cardiovascular subjacente levando a risco aumentado de morte súbita no esporte58.
Erros na ♣ diferenciação entre o fisiológico e o patológico podem ter graves consequências.
Atletas podem ser desnecessariamente desqualificados de competições por mudanças no ♣ ECG que se inserem no intervalo normal para atletas.
Por outro lado, podem ser submetidos a exames desnecessários, elevando de sobremaneira ♣ os custos da avaliação.
Isso é de particular relevância para o profissional, pois a desqualificação do competidor gera importantes transtornos psicológicos ♣ e, eventualmente, financeiros.
Alternativamente, sinais de doenças cardiovasculares potencialmente fatais podem ser erroneamente interpretados como variantes do normal no ECG de ♣ um atleta.
As peculiaridades do eletrocardiograma de repouso de atletas implicam que a interpretação do exame deve ser realizada por médicos ♣ cardiologistas com experiência na área de fisiologia do exercício ou médicos do esporte com treinamento na área de cardiologia
Dados atualmente ♣ disponíveis permitem uma definição da utilidade e do custo-benefício do uso do ECG na avaliação pré-participação59,60.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia ♣ o recomenda em toda consulta inicial de cardiologia.
A Sociedade Europeia de Cardiologia e o Comitê Olímpico Internacional, a FIFA, indicam ♣ a realização em todos aqueles que queiram ingressar em um programa de exercícios físicos de lazer ou competitivo61.
A American Heart ♣ Association não o indica como obrigatório na avaliação pré-participação para a prática de exercícios ou esportes62.
No Brasil, em muitas instituições ♣ onde são avaliados atletas, jogo betano aviãozinho realização é obrigatória.3.2.1.
Alterações consideradas fisiológicas X sugestivas de cardiopatias
Os esforços concentram-se na melhor compreensão de ♣ bases para a interpretação, definindo critérios de ECG para a diferenciação entre o coração de atleta e reais doenças cardíacas.
Mais ♣ estudos são necessários para testar a acurácia, utilidade e custo-eficácia do ECG apresenta variações de critérios em relação ao sexo, ♣ idade, etnia e diferentes níveis de formação e/ou tipo de esporte63,64.
As alterações no ECG do atleta podem ser divididas em ♣ dois grupos: comuns e/ou relacionadas com o treinamento esportivo (grupo1) ou pouco frequentes e/ou sugestivas de cardiopatias (grupo2),conforme listadas na ♣ tabela 4.
Atletas frequentemente (até 80%) mostram alterações eletrocardiográficas tais como bradicardia/arritmia sinusal (13-69%), bloqueio atrioventricular de primeiro grau (35%), repolarização ♣ precoce (50-80%), resultantes de adaptações fisiológicas decorrentes do aumento do tônus vagal.
Também podem apresentar critérios de voltagem (ou seja, baseados ♣ apenas em medidas de amplitude do QRS) para hipertrofia fisiológica do ventrículo esquerdo que reflete o remodelamento dessa cavidade, porém ♣ sem a presença concomitante de ondas Q patológicas, desvio de eixo elétrico, sobrecarga atrial e alterações da repolarização65,66.
Essas mudanças fisiológicas ♣ no ECG devem ser claramente separadas de padrões sugestivos de cardiopatias reconhecidos por alterações de repolarização, ondas Q patológicas, desvio ♣ do eixo elétrico, defeitos de condução intraventricular, pré-excitação, intervalo QT curto/longo e Brugada.
Esses achados são raros (5%), mas podem ser ♣ a expressão de cardiomiopatias, heranças genéticas e canalopatias, que predispõem a morte súbita67.
Alterações por causa de adaptação cardíaca ao esforço ♣ físico (grupo 1) não devem causar alarme e o atleta pode ser liberado para participar em esportes competitivos sem avaliação ♣ adicional, assim como devem prosseguir em investigação os atletas com achados sugestivos de cardiopatias mesmo que assintomáticos, na ausência de ♣ história familiar positiva ou de achados anormais ao exame físico68-70.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A3.3.Teste ergométrico
O teste ergométrico (TE) ♣ pode ser indicado na avaliação inicial de atletas em qualquer faixa etária como parte da estratégia de identificação precoce de ♣ doença cardiovascular, assim como contribuir na análise do prognóstico, em assintomáticos ou quando houver referência a algum sintoma potencialmente indicativo ♣ desta condição71,72.
Sua solicitação estará na dependência da avaliação clínica inicial e poderá ser contra-indicada ou eventualmente antecedida ou sucedida de ♣ outros exames complementares, quando necessários.
As considerações feitas sobre o método no capítulo dedicado aos esportistas são plenamente aplicáveis também aos ♣ atletas profissionais.
Sugerimos, portanto, a leitura do texto citado nesse documento.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A3.4.
Teste cardiopulmonar
De longa data, inclusive ♣ no Brasil, os atletas e indivíduos que participam de atividades físicas de alto rendimento vêm sendo submetidos ao teste cardiopulmonar ♣ de exercício máximo (TCPE) objetivando avaliação do desempenho e prescrição do treinamento aeróbico73.
Conforme descrito na tabela 5, o TCPE diferencia-se ♣ primariamente do teste de exercício convencional pela adição de medidas e análises dos gases expirados74,75.
Consoante com seus objetivos primários, quando ♣ realizado em atletas aparentemente saudáveis, muitas vezes, ao contrário dos testes de exercício com objetivo de diagnóstico clínico, não são ♣ feitas medidas de pressão arterial e até mesmo de eletrocardiograma, sendo a medida da frequência cardíaca obtida nesses casos pelo ♣ uso de frequencímetros.
Com a disponibilidade de algumas centenas de equipamentos em nosso meio (laboratórios, clínicas, hospitais, clubes e centros desportivos) ♣ capazes de realizar essas medidas, na prática há pouco sentido em realizar a avaliação da condição aeróbica de atletas por ♣ meio de um teste de esforço convencional, no qual há um erro de aproximadamente 20% quando são realizadas estimativas baseadas ♣ em fórmulas desenvolvidas para protocolos clínicos para esteiras ou cicloergômetros.
Aparentemente consensual para os médicos e profissionais da área de educação ♣ física que lidam com atletas, na impossibilidade da realização de um TCPE, a tendência é optar por testes de campo ♣ como o de 2.
400 m ou até mesmo o tradicional teste de Cooper em detrimento do teste de exercício convencional.
No ♣ contexto clínico da avaliação pré-participação de atletas e indivíduos que pretendem iniciar exercícios aeróbicos intensos, o TCPE apresenta muitas vantagens ♣ sobre o teste de exercício convencional, conforme é ilustrado na tabela 5, além da mensuração objetiva e válida da condição ♣ aeróbica ou VO2 máximo.
Em determinadas circunstâncias clínicas e para determinados grupos diferenciados de atletas, como por exemplo, os atletas másteres ♣ ou aqueles indivíduos com enfermidades cardiovasculares e/ou pulmonares que estão envolvidos com competição desportiva recreativa (ex.
meias maratonas, maratonas, escaladas de ♣ alta montanha, provas de ciclismo de estrada, travessias aquáticas, etc.
) ou profissional, a inclusão do TCPE na jogo betano aviãozinho avaliação pré-participação ♣ pode ser recomendada e até mesmo fundamental para a estratificação do risco individual, em função das informações agregadas pela medida ♣ e análise de gases expirados.
Nessas circunstâncias e sempre que possível, deverá ser preferida a utilização do ergômetro que mais se ♣ aproxima da atividade desportiva praticada.
Com o crescente envolvimento de indivíduos de meia-idade em eventos desportivos de massa76, é provável que ♣ o uso do TCPE seja para obter subsídios objetivos e válidos que orientam mais cientificamente o treinamento ou para ter ♣ uma maior segurança na caracterização de um baixo risco clínico para eventos cardiovasculares desfavoráveis, especialmente naqueles que possuem fatores de ♣ risco coronariano, será cada vez mais comum em nosso meio.
Dentre as várias possibilidades de informações clínicas adicionais derivadas exclusivamente a ♣ partir de um TCPE no atleta ou indivíduo saudável fisicamente ativo, destacam-se duas: a) identificação mais precisa e objetiva do(s) ♣ fator(es) limitante(s) ao esforço máximo (cardiovascular, respiratório e muscular ou metabólico) e b) avaliação do comportamento do volume sistólico, obtida ♣ pela análise das curvas e dos valores máximos do pulso de oxigênio (VO2/FC) e dos equivalentes ventilatórios (VE/VO2 e VE/VCO2) ♣ quando é realizado um protocolo incremental e máximo com pelo menos 8 a 10 minutos de duração (mais comumente protocolo ♣ de rampa)77.
Em muitos casos, especialmente considerando a elevada prevalência relativa de anormalidades eletrocardiográficas de atletas masculinos com longos anos de ♣ treinamento predominantemente aeróbico, comprometendo, pelo menos em parte, a especificidade e a sensibilidade diagnóstica dos traçados obtidos no esforço, o ♣ comportamento das variáveis cardiopulmonares obtidas durante o TCPE pode contribuir para dirimir dúvidas e estratificar apropriadamente o risco individual de ♣ um dado atleta.
Em outras situações, uma redução da pressão arterial sistólica nos últimos minutos do TCPE em um atleta aparentemente ♣ saudável, quando acompanhada de respostas ventilatórias normais, muito mais provavelmente reflete uma redução acentuada da resistência vascular periférica resultante de ♣ franca acidose metabólica com um débito cardíaco preservado ou até mesmo crescente e não de uma disfunção aguda do inotropismo/lusitropismo ♣ cardíaco decorrente de isquemia miocárdica.
O TCPE, já está incorporado na prática cardiológica para a avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca56 ♣ e para a identificação da etiologia da dispneia de esforço57 e, mais recentemente, consideradado como capaz de identificar isquemia miocárdica58 ♣ ou respostas anormais após cirurgias cardíacas59.
Em se tratando de atletas, é o procedimento de escolha quando se deseja obter uma ♣ medida válida e precisa da condição aeróbica e da determinação da frequência cardíaca dos limiares para prescrição do exercício.
Grau de ♣ recomendação: I
Nível de evidência: A
Para a estratificação mais precisa do fator limitante do exercício.
Grau de recomendação: II.a
Nível de evidência: A
Quando ♣ houver alterações do eletrocardiograma de repouso que possam interferir na jogo betano aviãozinho interpretação ao exercício ou respostas hemodinâmicas suspeitas.
Grau de recomendação: ♣ II.a
Nível de evidência: B
O seu uso rotineiro em crianças e adolescentes aparentemente saudáveis, apenas com o objetivo de estratificar risco ♣ de morte súbita ao exercício não parece ser especialmente útil.
Grau de recomendação: II.b
Nível de evidência: B3.5.Ecocardiograma
A avaliação pré-participação tem como ♣ objetivo a prevenção de ocorrências que possam colocar em risco a integridade de indivíduos praticantes de atividades físicas sejam elas ♣ recreativas ou competitivas, priorizando a identificação de alterações cardiovasculares estruturais e/ou funcionais que podem aumentar o risco de morbidade e ♣ mortalidade durante essa prática40,60,61.
A utilização de métodos complementares na avaliação cardiovascular rotineira é controversa, tendo como aspecto de maior relevância, ♣ o custo/benefício desta estratégia39.
Nesse cenário, a ecocardiografia assume papel fundamental, pela possibilidade de diagnosticar as principais doenças implicadas em morte ♣ súbita em atletas (Tabela 6) e, diferenciar alterações fisiológicas do coração de atleta da hipertrofia patológica da cardiomiopatia hipertrófica, de ♣ forma inócua, rápida e com relativo baixo custo.
A morte súbita em atletas jovens (12-35 anos) afeta, em jogo betano aviãozinho maioria, indivíduos ♣ da raça negra (>50%) e do sexo masculino (1:9).
No entanto, o risco de morte súbita independe do nível de competição ♣ (escolar, amador, profissional)63-65.3.6.Recomendações
Entidades reconhecidas internacionalmente como a Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC), o Comitê Olímpico Internacional (COI) e a Sociedade ♣ Americana de Cardiologia (SAC) divergem quanto à definição de exames diagnósticos de triagem para o estabelecimento de protocolos de investigação ♣ em saúde pública66-68.
A complexidade dessa questão parece apoiar-se na relativa infrequência de morte súbita em jovens atletas (entre 1:100.000 e ♣ 1:300.
000 por ano), além da discutível eficiência em prevenir jogo betano aviãozinho ocorrência, sendo que esse evento invariavelmente provoca imensa comoção e ♣ repercussão na sociedade3,5.
Considerando esse panorama, a Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC) amparada pela consistente experiência italiana que acompanhou atletas por ♣ 25 anos, determina em seu programa de triagem para indivíduos entre 12-35 anos um exame inicial composto por história familiar, ♣ exame físico, ECG-12 derivações sendo que exames adicionais somente serão realizados com achados positivos durante avaliação inicial.(figura 1)17,69.
Essa estratégia se ♣ mostrou efetiva em reduzir em quase 90% a incidência anual de morte súbita em atletas no nordeste italiano40.
A utilização da ♣ ecocardiografia em programas populacionais em jovens atletas (12-35 anos) assintomáticos mostrou-se uma estratégia de alto custo e não há até ♣ o momento nenhum estudo populacional com acompanhamento adequado que comprove jogo betano aviãozinho eficácia63-65.
Com relação aos atletas com idade superior a 35 ♣ anos, deve-se aplicar o protocolo padrão associado a questionário para avaliação específica de doença arterial coronária.
Em homens >40 anos e ♣ mulheres > 55 anos deve-se considerar a realização de teste funcional com exercício e nos indivíduos com mais de dois ♣ fatores de risco para doença arterial coronária (além do sexo e idade)1,70.
Em caso de positividade na avaliação inicial para doença ♣ arterial coronária deve-se aprofundar a investigação com exames mais acurados, podendo-se utilizar o ecocardiograma de repouso ou ecocardiografia com estresse, ♣ avaliando cada caso individualmente40,41.
Diversos estudos têm sugerido a introdução de modalidades ecocardiográficas limitadas com exame restrito ao modo bidimensional sendo ♣ realizado em 5 minutos.
Os resultados demonstram boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de diversas afecções relacionadas a morte súbita ♣ em atletas, principalmente a cardiomiopatia hipertrófica implicada em mais de 30% dos casos de morte súbita em atletas jovens71.
As recomendações ♣ da tabela 7 levam em consideração a formulação de estratégia investigativa de triagem populacional para políticas de saúde pública e ♣ podem não ser adequadas para a tomada de decisão em casos singulares, baseando-se em resultado de estudos e registros populacionais ♣ alicerçados em programas de planejamento de custo.
Atualmente, associações e conselhos dirigentes de atletas profissionais possuem protocolos próprios, visto a apreciação ♣ de questões legais e econômicas envolvidas ao aspecto profissional40.
A avaliação pré-participação baseada em consulta clínica inicial e ECG-12 derivações permite ♣ a identificação dos atletas sob maior risco de morte súbita entretanto, não se mostrou como estratégia de triagem definitiva nesse ♣ segmento.
Outros métodos diagnósticos com maior acurácia devem ocupar maior espaço como exame de screening inicial no futuro72-74,78.
No presente momento, a ♣ ecocardiografia representa modalidade diagnóstica confirmatória a ser realizada após suspeição durante avaliação pré-participação inicial.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A
Não ♣ há evidência para jogo betano aviãozinho utilização rotineira em programas de triagem populacional em indivíduos assintomáticos.
Grau de recomendação: III4.
Grupo crianças e adolescentes
Caracterizado ♣ por indivíduos que praticam atividades físicas e esportivas de maneira muito variável, engajando-se na maioria das vezes em esportes recreativos ♣ mas que atingem níveis de moderada a alta intensidade, sendo tão competitivos como nos níveis atléticos e, mesmo não realizando ♣ treinamentos sistemáticos, em determinadas ocasiões superam até os de níveis atléticos.
Torna-se, portanto, impossível, em termos de intensidade e gastos energéticos, ♣ uma diferenciação entre atletas e não atletas.
São crianças e adolescentes que podem competir sistematicamente, por vezes já vinculadas profissionalmente com ♣ o esporte por meio de clubes e patrocinadores de qualquer natureza.
Por vezes são colocados sob estresse físico e psíquico intenso, ♣ inclusive em algumas situações pelo posicionamento questionável dos pais ou responsáveis, que devem ser sempre orientados quantos aos riscos inerentes ♣ de tal prática nessa faixa etária12,75.
As causas de morte súbita mais frequentes relacionadas a atividades físicas nessa faixa etária3 são: ♣ cardiomiopatia hipertrófica, anomalia congênita de artéria coronária, displasia arritmogênica de ventrículo direito, alterações cardiológicas da síndrome de Marfan (ruptura de ♣ aorta), síndrome de pré-excitação (WPW), síndrome de Brugada, síndrome do QT longo, repercussões arrítmicas ou hemodinâmicas de cardiopatias congênitas, miocardites, ♣ comottion cordis, doença de Chagas, infecções e outras como distúrbio de condução, alterações hidroeletrolíticas, anemia falciforme além de causas indeterminadas.
Não ♣ temos registros epidemiológicos estatísticos no Brasil de mortes súbitas relacionadas a práticas esportivas nessa faixa etária prendendo-se apenas à publicação ♣ de relatos de casos.
A ordem acima mencionada, portanto, é seletiva, não caracterizando jogo betano aviãozinho prevalência na população estudada.
Atleta competitivo é aquele ♣ que participa de um time organizado ou esporte individual que requer treinamento sistemático e competições regulares visando a um objetivo, ♣ seja ele prêmio ou excelência na modalidade.
Em geral são federados e/ou pertencentes a clubes esportivos.
Nessa faixa etária em especial, a ♣ diferenciação entre atletas e não atletas "competitivos", como já comentado anteriormente, é praticamente impossível.
A avaliação pré-participação esportiva vem se desenvolvendo ♣ e se tornando cada vez mais formal, sendo uma atitude legal em alguns países, como a Itália.
Um consenso mundial já ♣ estabelecido é o da realização de uma história clínica bem conduzida, focando principalmente sintomas e antecedentes pessoais assim como antecedentes ♣ familiares de cardiopatia, principalmente ocorrência de morte súbita precoce.
A melhor estratégia para realizar a APP nessa faixa etária ainda é ♣ um motivo de grande discussão em vários países3,75.
Tais dados podem ser muito bem obtidos por meio de questionários validados como ♣ da American Heart Association (AHA) e das Recomendações para Morte Súbita do Comitê Olímpico Internacional (Lausanne), adaptados na tabela 1.4.1.
Avaliação ♣ específica: estágios de Tanner l 79,80
No processo de crescimento e desenvolvimento, temos a sequência de eventos puberais que culminam com ♣ aparecimento de caracteres sexuais secundários resultantes da maturação hormonal, sistematizada por Tanner e classificada em cinco etapas, levando em conta, ♣ no sexo feminino, o desenvolvimento mamário e a distribuição e a quantidade de pelos pubianos e, no sexo masculino, os ♣ aspectos dos órgãos genitais e também a quantidade e distribuição de pelos pubianos.
A avaliação desses parâmetros é fundamental, pois o ♣ aumento de massa muscular, estatura, peso além da especialização motora estão relacionadas a ele.
Apesar de haver uma constância na sequência ♣ das etapas de Tanner, o tempo de passagem de um estágio para outro é muito variável e, assim, a maturação ♣ sexual pode durar de 2 a 5 anos.
O grande incremento do crescimento físico que ocorre na puberdade, o conhecido estirão ♣ do crescimento, é a fase da vida em que o indivíduo mais cresce.
Geralmente, a aceleração do crescimento no sexo feminino ♣ ocorre no início da puberdade, entre os estágio 2 e 3, e sempre precede a menarca, que geralmente coincide com ♣ a fase de desaceleração do crescimento, e com o estágio 4.
No masculino, usualmente a aceleração ocorre no estágio 3 e ♣ tem seu pico no estágio 4.
Eletrocardiograma em repouso nesse grupo se acompanha da mesma controvérsia já descrita como exame rotineiro.
Pelas ♣ diferenças regionais extremas do país79,81 levando em conta as evidências científicas disponíveis, recomendamos o ECG como segue:
Crianças e adolescentes saudáveis ♣ assintomáticos e sem nenhum fato clínico importante observado na avaliação médica inicial com história clínica detalhada e exame físico minucioso, ♣ atendendo aos questionamentos acima aqui mencionados.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: C
Na APP em crianças e adolescentes de 5 a ♣ 18 anos em início de treinamento organizado e competitivo em escolas esportivas, academias e clubes.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: ♣ A
Em todas as crianças e adolescentes com alguma suspeita de cardiopatia de base, detectada com os dados obtidos durante a ♣ avaliação médica.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A4.2.
Exames laboratoriais
Em relação à realização de exames laboratoriais, na faixa etária em questão ♣ assumem importância para controle de situações frequentes nessa população como parasitoses, anemias, erros alimentares e até em alguns casos desnutrição.
Consideramos ♣ os exames abaixo relacionados como passíveis de indicação, sempre na dependência da avaliação clínica prévia76,77:
Hemograma: análise da hemoglobina, associada a ♣ anemias e leucopenia muito comum principalmente em jovens em treinamento, que pode acarretar aumento no risco de IVAS.
Ferro e ferritina: ♣ ajuda no diagnóstico de anemia ferropriva e também serve para detectar síndrome de excesso de treinamento, na qual encontramos baixos ♣ níveis de ferritina.
Sódio, potássio e cloro:detecção de distúrbios hidroeletrolíticos.
Perfil lipídico e glicemia: atualmente devido a constantes erros alimentares das crianças ♣ e adolescentes, vem adquirindo importância principalmente na prevenção primária da hipercolesterolemia na idade adulta.
Sorologia de Chagas: ainda é uma doença ♣ endêmica no Brasil e na América do Sul, causa de miocardiopatia, frequentemente subdiagnosticada, principalmente em indivíduos de nível socioeconômico mais ♣ baixo.
Coprológico: identificação de parasitoses.
Eletroforese de hemoglobina: avaliação de hemoglobinopatias como a anemia falciforme, importante na elegibilidade de indivíduos competitivos.
Grau de ♣ recomendação: II
Nível de evidência: C
Nos casos selecionados com história pessoal ou familiar de doença cardíaca, alterações no exame físico ou ♣ no eletrocardiograma, impõe-se uma avaliação cardiológica mais aprofundada antes da liberação para atividade esportiva.
Essa avaliação pode incluir a realização de ♣ ecocardiograma transtorácico, teste ergométrico máximo e holter de 24 horas77.
Em posicionamento oficial a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte recomenda ♣ que, do ponto de vista de saúde pública, crianças e adolescentes podem participar de atividades físicas recreacionais de baixa ou ♣ moderada intensidade sem a necessidade de um exame pré-participação formal.
Quando o objetivo for o esporte competitivo ou atividades físicas de ♣ alta intensidade, o jovem necessita de uma avaliação médica e funcional, incluindo composição corporal e capacidade aeróbia e anaeróbia76.
Grau de ♣ recomendação: IIa
Nível de evidência: B
A American Heart Association, em documento publicado em 2006 sobre o teste ergométrico em crianças e ♣ adolescentes, descreve entre as principais indicações nessa faixa etária: 1- a avaliação específica de sintomas ou sinais induzidos ou agravados ♣ pelo exercício; 2- avaliar ou identificar resposta anormal ao exercício em crianças com doenças cardíacas, pulmonares ou em outros sistemas, ♣ incluindo a presença de isquemia miocárdica e arritmias; 3- avaliação da capacidade funcional para atividades recreacionais ou atléticas77.
Grau de recomendação: ♣ IIa
Nível de evidência: B
A 36th Bethesda conference e as Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease referem ♣ que a realização do teste ergométrico está indicada na avaliação pré-participação nos indivíduos com cardiopatias congênitas, doenças valvares, miocardiopatias, hipertensão ♣ arterial, arritmias e outras condições de doença suspeita ou diagnosticada com o objetivo de avaliar a capacidade funcional, sintomas, arritmias ♣ e orientar a intensidade permitida para o exercício81.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A4.2.1.Ecocardiograma
A ecocardiografia representa modalidade diagnóstica confirmatória a ♣ ser realizada após suspeição durante avaliação pré-participação inicial.
Em crianças e adolescentes torna-se exame de extrema utilidade na presença de anormalidades ♣ no exame físico que levantem a suspeita de cardiopatia estrutural, em especial quando da ausculta de sopros cardíacos.
Nos casos onde ♣ são diagnosticadas alterações no ECG, jogo betano aviãozinho realização passa a fazer parte do arsenal para o diagnóstico diferencial de cardiopatias graves ♣ e com potencial para desencadear morte súbita durante a atividade física, como a cardiomiopatia hipertrófica e a displasia arritmogênica do ♣ VD1,12,79,80.
Grau de recomendação: I
Nível de evidência: A
Em indivíduos assintomáticos não existem, no presente momento, evidências que justifiquem jogo betano aviãozinho utilização rotineira ♣ em programas de triagem populacional.
Grau de recomendação: III5.
Grupo portadores de cardiomiopatias e miocardites5.1.
Cardiomiopatia hipertrófica (CH)
A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença ♣ autossômica dominante que se caracteriza por um desarranjo miofibrilar dos miócitos, acompanhado de hipercontratilidade, hipodiastolia, hipertrofia septal assimétrica com ou ♣ sem obstrução da via de saída de VE.
Essa doença é a principal causa de morte súbita relacionada com o exercício ♣ e o esporte em indivíduos abaixo de 30-35 anos na América do Norte, enquanto que na Europa prevalece a displasia ♣ arritmogênica de VD como principal causa de morte súbita naquela faixa etária3,82.
Até o momento são conhecidos 12 genes implicados na ♣ gênese dessa doença com mais de 400 mutações genéticas relacionadas com as proteínas contráteis do miocárdio83.
Os portadores de CH podem ♣ ser totalmente assintomáticos ou apresentar tonteiras, síncope, especialmente relacionadas com o exercício, dispneia, palpitações e angina.
A morte súbita nesses pacientes ♣ pode ocorrer devido a arritmias ventriculares, supraventriculares (com ou sem pré-excitação), bloqueio AV total, assistolia e infarto do miocárdio3.5.2.
Exames complementares ♣ na CH5.2.1.Eletrocardiograma
Em torno de 95% dos pacientes com CH apresentam alterações eletrocardiográficas, sendo o segmento ST e a onda T ♣ comumente afetados.
Cerca de 50% dos eletrocardiogramas apresentam sinais de sobrecarga ventricular esquerda84 e as ondas Q patológicas estão presentes em ♣ 30% dos casos.
É digno de nota que tal achado pode preceder a hipertrofia patológica que se irá encontrar mais tardiamente ♣ no ecocardiograma85.
As ondas Q da CH surgem por aumento das forças elétricas que são geradas nas áreas de hipertrofia.
A jogo betano aviãozinho ♣ direção e magnitude estão relacionadas com o vetor resultante das zonas de maior hipertrofia ventricular84.McKenna e cols.
86 propuseram uma série ♣ de cinco critérios ecocardiográficos, eletrocardiográficos e clínicos para o diagnóstico dessa doença, especialmente quando ela tem origem familiar.
A tabela 8 ♣ resume as principais alterações eletrocardiográficas nos pacientes com CH.5.2.2.Ecocardiografia
A diferenciação entre a hipertrofia decorrente da MCH daquela secundária ao treinamento ♣ físico (hipertrofia ventricular do coração do atleta) requer a integração de informações variadas como o padrão e a distribuição da ♣ hipertrofia, o espessamento parietal, o tamanho das cavidades, a avaliação da função diastólica pelo doppler tissular e ainda a história ♣ familiar.
Além disso, é importante avaliar a resposta ecocardiográfica dos atletas sob suspeita a um período de destreinamento desportivo87.
Em relação ao ♣ prognóstico, a identificação de um septo maior do que 30 mm é um fator de risco maior para morte súbita, ♣ principalmente em adolescentes e adultos jovens88.
O ecocardiograma permite caracterizar o tipo e a extensão do comprometimento do ventrículo hipertrófico em ♣ um número expressivo de casos, mas a ressonância magnética pode ser útil naqueles nos quais a ecocardiografia não foi capaz ♣ de fazer o diagnóstico89,90.5.2.3.
Ecocardiograma doppler transtorácicoClasse: I
Nível de evidência: B
Confirmar a suspeita clínica de MCH, determinando o espessamento parietal e ♣ a presença de gradiente dinâmico.
Investigar a presença de MCH em familiares de primeiro grau.
Reavaliação da evolução clínica, assim como de ♣ intervenções terapêuticas.
Eco de contraste miocárdico pós-ablação septal para avaliar tamanho da área infartada.
Classe II
Nível de evidência C
IIa: reavaliação anual de ♣ familiares de pacientes com MCH naqueles com idade entre 12 e 18 anos.
Nos indivíduos maiores de 21 anos a re-avaliação ♣ deverá ser feita a cada 5 anos;
IIa: doppler tissular para diferenciar MCH da hipertrofia ventricular fisiológica do atleta ou da ♣ hipertrofia patológica da hipertensão;
IIb: ecoestresse com exercício em pacientes sintomáticos aos esforços na jogo betano aviãozinho vida habitual que não evidenciam gradientes ♣ significativos em repouso ou com manobra de Valsalva.5.2.4.
Ecocardiograma doppler transesofágicoClasse: I
Nível de evidência: B
Pacientes com janela transtorácica inadequada;
Para fins de ♣ avaliação do comprometimento valvar, do mecanismo e da magnitude da regurgitação mitral quando isso não estiver claro na ecocardiografia transtorácica;
Avaliação ♣ intraoperatória na miomectomia e na ablação septal por alcoolização.
Classe: IIa
Nível de evidência: B
Esclarecer o mecanismo de uma insuficiência mitral atípica.5.2.5.
Testes ♣ de exercício e (CH)
O teste ergométrico (TE) apresenta valor independente para a identificação de pacientes sob risco aumentado para morte ♣ súbita.
A presença de alterações marcadas do segmento ST em pacientes com CH pode indicar isquemia sem necessariamente representar enfermidade coronária.
Dessa ♣ feita o TE apresenta escasso valor diagnóstico, mas pode ser um marcador prognóstico que deve ser levado em consideração84.5.2.5.1.
Indicação do ♣ TE em pacientes com CHClasse: I
Nível de evidência: B
Pacientes assintomáticos que não apresentam critérios de alto risco como elemento associado ♣ na estratificação prognóstica;
Pacientes assintomáticos, que não apresentam critérios de alto risco, que desejam realizar atividade física recreativa;
TE como elemento associado ♣ no diagnóstico diferencial entre síndrome do coração do atleta e CH.
Classe: IIa
Nível de evidência: C
Pacientes com sintomas duvidosos não associados ♣ com outros critérios de alto risco;
TE submáximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar atividade física de baixa intensidade ♣ com a finalidade de avaliação da capacidade funcional;
TE submáximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar atividade física de ♣ baixa intensidade com a finalidade de avaliação da resposta da frequência cardíaca ao exercício.
Classe: III
Pacientes com critérios de alto risco ♣ sem desfibrilador;
TE convencional com objetivo de diagnóstico diferencial entre CH e hipertrofia fisiológica do desportista.5.2.5.2.
Papel do teste cardiopulmonar de exercício ♣ na CH
Em atletas que se encontram na chamada zona cinza entre a hipertrofia fisiológica do coração do atleta e a ♣ patológica da MCH, a mensuração do consumo de oxigênio e do pulso de oxigênio de pico por meio do teste ♣ cardiopulmonar de exercício (TCPE) pode ser de grande auxílio.
Desportistas altamente treinadas normalmente apresentam valores entre 55-70 mL.Kg-1min-1.Sharma e cols.
89 demonstraram ♣ que aqueles atletas sem doença de fato tinham um consumo de oxigênio de pico significativamente mais elevado do que atletas ♣ com CH (66,2 mL.
Kg-1min-1versus 34,3 mL.Kg-1min-1).
É importante frisar que não houve sobreposição entre os grupos.
Por conseguinte, os investigadores postularam como ♣ ponto de corte a cifra de 50 mL.
Kg-1min-1 para discriminar a hipertrofia patológica da CH daquela secundária ao coração do ♣ atleta.
5.3.Esporte e CH
Por que existe uma baixa prevalência de CH em atletas de alto nível? A resposta parece estar relacionada ♣ a um processo de seleção natural que exclui indivíduos com alterações funcionais e estruturais secundárias à CH do treinamento regular ♣ de alta intensidade requerido para alguém virar atleta89.
Ser atleta competitivo e ter CH é sinônimo de morte súbita? A resposta ♣ é não.
Todos nós conhecemos casos de atletas que receberam o diagnóstico dessa enfermidade quando já haviam encerrado jogo betano aviãozinho atividade competitiva ♣ profissional ou durante ela.
O problema é que o exercício intenso pode ser um gatilho para o desencadeamento de arritmias graves, ♣ aumento da obstrução da vida de saída do ventrículo esquerdo e/ou isquemia por compressão dos pequenos vasos (possível fibrose por ♣ isquemias repetitivas), tanto durante o período de treinamento quanto nas competições.
De fato, não existem estudos clínicos ou genéticos que assegurem ♣ um bom prognóstico.
Quando o diagnóstico desta enfermidade é feito, a exclusão para a prática de esportes competitivos tem sido a ♣ regra a ser seguida91.
No entanto, é possível que algumas exceções possam ser feitas para atletas assintomáticos e sem critérios de ♣ alto risco que competem em esportes como golfe, críquete, boliche ou tiro ao alvo.
Persiste a recomendação de exclusão para a ♣ prática de esportes competitivos para atletas com genótipo positivo, mas com fenótipo negativo para CH, embora na atualidade não se ♣ disponha de evidências suficientes, uma vez que elas não possuam diagnóstico clínico nem apresentem critérios de risco de risco para ♣ CH.
Porém, algumas mutações no gene da troponina (cromossoma 1) podem não se expressar como hipertrofia ventricular macroscópica, mas expressar sim ♣ alterações histopatológicas nas fibras musculares miocárdicas, sendo de maior risco para morte súbita88.
Em atletas com genótipo positivo e fenótipo negativo ♣ que praticam esportes acíclicos (mudanças bruscas de velocidade com acelerações e desacelerações inesperadas, p.ex.
futebol, basquete, tênis), parece-se ter mais risco ♣ do que para aqueles que competem em esportes cíclicos (jogging, natação, ciclismo)88.5.4.
Estratificação de risco de MS na cardiomiopatia hipertrófica
Existem critérios ♣ sugeridos por Rickers e cols.
90 e Colin Lizalde92 para estabelecer os fatores de risco para MS em portadores de CH.
Esses ♣ critérios encontram-se na tabela 9.5.5.
Recomendações para atletas com diagnóstico de CH
Atletas com diagnóstico provável ou inequívoco de CH devem ser ♣ excluídos da maior parte dos esportes competitivos, com possível exceção aqueles esportes de baixo componente dinâmico e estático (IA).
Essa recomendação ♣ independe da idade, sexo, da aparência fenotípica do atleta, da presença ou não de sintomas, de obstrução da via de ♣ saída do ventrículo esquerdo, de tratamento com drogas, ablação septal, uso de marcapasso ou desfibrilador implantado86.
Classe: I
Nível de evidência: C
Os ♣ pacientes com diagnóstico de CH devem ser excluídos de competições esportivas de caráter competitivo.
Aqueles classificados como de baixo risco podem ♣ participar de golfe, biliar, boliche e tiro;
Os esportes recreativos que requeiram alta intensidade ou mudanças bruscas de intensidade não são ♣ recomendados;
Os sujeitos com genótipo positivo e fenótipo negativo (sem evidências clínicas de doença) podem participar de esportes desde que avaliados ♣ de forma periódica;
Pacientes sem critérios de alto risco e com teste de exercício normal podem realizar atividade física recreativa cíclica ♣ de baixa intensidade;
Pacientes com desfibrilador implantado devem ser excluídos de esportes de contato.
Classe: IIa
Pacientes sem critérios de alto risco e ♣ com teste de exercício normal podem participar em esportes de contato recreativos de baixa intensidade e baixo volume.
Classe III
Pacientes assintomáticos ♣ com CH, ainda que de baixo risco clínico e genético, capacidade funcional alta e sem antecedentes familiares de morte súbita ♣ podem participar de esportes competitivos de alta intensidade.6.
Grupo portadores de displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD) ou cardiomiopatia de VD
É ♣ alteração do músculo cardíaco de causa genética por alteração na formação dos desmossomos que se caracteriza por substituição fibrogordurosa patológica ♣ do miocárdio ventricular direito, podendo acometer também o ventrículo esquerdo92-94.
Essa enfermidade é uma importante causa de morte súbita em jovens, ♣ incluindo aí atletas competitivos.
Inclusive, essa doença tem sido descrita como a principal causa de morte súbita em atletas na região ♣ do Vêneto, Itália93,94.
Uma vez que atletas altamente treinados podem ter hipertrofia do VD além de uma variedade de alterações na ♣ despolarização, repolarização e na condução do estímulo nervoso, o diagnóstico diferencial entre a síndrome do coração do atleta e a ♣ DAVD deve ser sempre realizado.
O ecocardiograma pode apresentar limitações técnicas para acessar as imagens do VD, podendo ter jogo betano aviãozinho análise ♣ estrutural e funcional prejudicada95,96.
A ressonância magnética cardíaca é uma técnica de imagem não invasiva que tem se mostrado promissora96.
A demonstração ♣ de disfunção segmentar ou global do VD ou um aumento substancial da cavidade dessa câmara cardíaca associada à afilamento do ♣ miocárdio e presença de fibrose (realce tardio na RM) dá suporte ao diagnóstico da DAVD83,97-100.6.1.
Estratificação de risco de MS na ♣ displasia arritmogênica de VE
Alguns aspectos devem ser considerados na estratificação de risco de MS na displasia arritmogênica de VD.
Idade Classe: ♣ IIb, nível de evidência: C
Idade - Há opiniões divergentes se o aparecimento dos sintomas em idade inferior a 20 anos ♣ teria maior risco.
Síncope Classe: IIb, nível de evidência: A
Síncope - grandes estudos não conseguiram demonstrar uma relação com aumento da ♣ mortalidade.
ECG AR Classe: IIA, nivel de evidência: C
Eletrocardiografia de alta resolução - a presença de potenciais tardios parece correlacionar-se positivamente ♣ com a gravidade da doença e a ocorrência de taquicardia ventricular sustentada e fibrilação ventricular, quando está presente disfunção do ♣ ventrículo direito.
Entretanto, novos estudos serão necessários para predizer o desenvolvimento de arritmias ventriculares.
Ecocardiografia Classe: I, nível de evidência: C
Ecocardiografia - ♣ a morte súbita é mais frequente em pacientes com dilatação difusa do ventrículo direito e naqueles com envolvimento do ventrículo ♣ esquerdo, pois a disfunção deste parece ser um marcador de risco para fibrilação ventricular e morte súbita.
Estimulação elétrica programada Classe: ♣ III, nível de evidência: C
Estimulação elétrica programada - a indução de taquicardia ventricular sustentada varia de 57% a 94% em ♣ pacientes com taquicardia ventricular sustentada monomórfica, porém é baixa em pacientes que apresentaram fibrilação ventricular ou envolvimento do ventrículo esquerdo.
Quando ♣ a indução ocorre na presença de disfunção de ventrículo direito, o valor preditivo para morte súbita é maior.
Ressonância Magnética Classe: ♣ I, nível de evidência C
A RM identifica a disfunção do VD, afilamento de paredes e presença de realce tardio (fibrose ♣ miocárdica) e a presença de microaneurismas.
Biopsia: pouco utilizada em nosso meio
Holter de 24h, teste ergométrico e dispersão de QT Classe: ♣ III, nível de evidência: C
Holter de 24 horas, teste ergométrico e dispersão do QT não apresentam valor para identificar pacientes ♣ com risco de morte súbita bem como o tipo de arritmia ventricular.
Exercício - existem evidências de que o exercício pode ♣ ser um fator desencadeante de sintomas e arritmias potencialmente graves, sugerindo que essas consequências são dependentes do tônus simpático, especialmente, ♣ em atletas99,100.
Finalmente, é importante salientar que a forma mais eficaz de se tentar detectar patologias cardíacas silenciosas que, por vezes, ♣ podem ser causas de morte súbita relacionada com o exercício e o esporte é uma avaliação pré-participação criteriosa e que ♣ muitas das alterações encontradas nos exames de rotina e que podem ser confundidas com cardiopatias são adaptações fisiológicas resultantes do ♣ treinamento intensivo e regular, compondo as características conhecidas como síndrome do coração de atleta, cardiomegalia, distúrbios do ritmo e da ♣ condução e alterações da repolarização ventricular no eletrocardiograma97,98,100,101.
Recomendações para atletas com diagnóstico de displasia arritmogênica de VD
Pacientes/atletas com diagnóstico inequívoco ♣ de DVD devem ser excluídos da prática de atividades competitiva92,93.7.
Grupo portadores de miocardite
É uma enfermidade associada a um perfil clínico ♣ heterogêneo, sendo a provável causa da morte súbita em alguns atletas73,102,103.
Geralmente a miocardite é resultado de uma infecção, mas pode ♣ ser associada ao abuso de álcool ou de drogas103.
A morte súbita pode ocorrer em jogo betano aviãozinho fase ativa ou até mesmo ♣ quando já existe uma cicatriz no miocárdio, sendo consequência de arritmias complexas deflagradas a partir de um substrato elétrico de ♣ instabilidade.
No atleta podemos ter aumento ventricular esquerdo pela doença per se, pela hipertrofia secundária ao treinamento físico ou pela mescla ♣ de ambas.
O diagnóstico diferencial nesses casos é feito pela clínica do atleta (presença de arritmias, palpitações, pré-síncope ou síncope ou ♣ ainda pela disfunção sistólica).
A ressonância magnética cardíaca e a realização de biópsia endomiocárdica em certas circunstâncias podem auxiliar no diagnóstico.
É ♣ importante salientar que inúmeros estudos têm apontado a gripe H1N1 como responsável por um tipo de miocardite grave, quase sempre ♣ acompanhada de choque cardiogênico.
Recentemente, os comitês organizadores dos Jogos Asiáticos de Cingapura e dos Jogos Olímpicos de Inverno no Canadá ♣ recomendaram que todos os atletas participantes desses eventos chegassem a esses países vacinados contra a gripe suína.
Lembramos, também, a possibilidade ♣ de miocardite pelo vírus da dengue em nosso meio em razão das constantes epidemias dessa doença no Brasil.7.1.
Recomendações para os ♣ atletas portadores de miocardite
Atletas com o diagnóstico de miocardite deverão ser retirados de todos os esportes competitivos e submetidos a ♣ um período de convalescença por, pelo menos, 6 meses após o início das manifestações clínicas.
Esses atletas poderão ser liberados para ♣ treinamentos e competições após 6 meses se:
A função ventricular esquerda, a motilidade da parede ventricular e as dimensões cardíacas ♣ voltarem aos valores normais (baseados nos estudos ecocardiográficos e com radionuclídeos em repouso e com esforço); Formas complexas ou ♣ frequentes de arritmias ventriculares e supraventriculares e arritmias clinicamente relevantes estiverem ausentes; Marcadores inflamatórios e para insuficiência cardíaca estiverem ♣ normalizados; O ECG de repouso estiver normalizado, embora a persistência de alterações de ST isoladamente não seja critério impeditivo ♣ para retorno aos treinos e competições.8.
Grupo portadores de doença arterial coronariana
A doença isquêmica do coração tem decaído ao longo das ♣ décadas, no Brasil.
Em 1980, a taxa padronizada de óbitos por doença arterial coronariana (DAC) era de 65/100.
000 habitantes e, em ♣ 2005, os dados mostravam 46/100.000 habitantes104.
A doença arterial coronariana responde pela maioria dos eventos de morte súbita relacionados ao exercício ♣ em indivíduos com idade superior a 35 anos105.
Os mecanismos responsáveis por deflagrar eventos coronarianos, durante a atividade física vigorosa decorrem ♣ do aumento da atividade simpática e da maior liberação de catecolaminas, adesão e ativação plaquetárias (levando a risco de eventos ♣ tromboembólicos), alterações eletrolíticas por elevação do potássio (servindo de gatilho para taquiarritmias ventriculares) e complicações como isquemia subendocárdica,levando a ruptura ♣ da placa106,107 ou possível erosão da placa108,109, fatos implicados como causas imediatas de eventos relacionados ao exercício em adultos.
No individuo ♣ jovem, a principal causa de morte súbita durante a prática esportiva é a cardiomiopatia hipertrófica110.
Na última década, a prática da ♣ atividade física passou a ser recomendada como parte intervenção primária e secundária na prevenção da doença arterial coronariana estável por ♣ proporcionar uma melhora na capacidade funcional (classe I), atenuando a angina em repouso (classe I), com melhora na gravidade da ♣ isquemia induzida pelo esforço (classe IIa), além da redução de alguns fatores de risco cardiovasculares(classe IIa).
Os mecanismos propostos e descritos ♣ para os benefícios do exercício físico na DAC são: incremento da função endotelial, regressão da placa aterosclerótica, formação e aumento ♣ de fluxo da circulação colateral, vasculogênese, remodelamento e diminuição da apoptose108.
Porém, para que essa população inicie uma prática física é ♣ necessária uma estratificação quanto à chance de ter um evento cardiovascular109,111.
O algoritmo para a estratificação do paciente inicia-se com anamnese ♣ e exame físico detalhados e a posterior aplicação de um teste ergométrico progressivo e máximo para uma possível indução de ♣ arritmias cardíacas, isquemia de esforço induzida, disfunção ventricular e distúrbios na condução atrioventricular.
Os dados fornecidos pelo teste ergométrico irão orientar ♣ na prescrição da prática física, que deve seguir alguns princípios fundamentais, como frequência, duração, intensidade e tipo de exercício112,113.
Tipo de ♣ exercício: programa de exercícios aeróbicos são os que trazem melhores benefícios para o sistema cardiovascular e controle dos fatores de ♣ risco.
Esse tipo de programa é caracterizado por exercícios cíclicos de grandes grupamentos musculares, como caminhadas, corridas, natação, ciclismo, dança, hidroginástica, ♣ entre outros.
Frequência do exercício: a frequência de exercícios físicos recomendada é de 3-5 vezes por semana, sendo que em alguns ♣ grupos (hipertensos e obesos) a frequência pode ser até 7 vezes semanais
Intensidade do exercício: a melhor maneira de se mensurar ♣ a intensidade física do exercício é por meio da frequência cardíaca, determinada por teste ergométrico (TE) máximo.
A frequência cardíaca de ♣ treinamento deve se situar entre 70 e 85% da FC máxima obtida no TE, podendo ser utilizada a fórmula de ♣ Karvonen (FC treino= (FCmáxima-FCrepouso) x % da FCreserva recomendada + FCrepouso) ou pela frequência cardíaca correspondente entre o limiar anaeróbico ♣ e o ponto de compensação respiratória, avaliados pela ergoespirometria.
Nos pacientes iniciantes deverá ser usada a faixa de 50-60% da FC ♣ de reserva e 60-80% da FC de reserva para os condicionados.
Nos pacientes em uso de betabloqueador devemos associar a FC ♣ de treinamento determinada pela prova funcional à sensação subjetiva de esforço pela escala de Borg.
Nos exercícios de resistência muscular localizada ♣ para os principais grupos musculares, deve-se usar de 40-60% da contração voluntária máxima (baixa a moderada intensidade) com 8-15 repetições, ♣ de uma a três séries, ou de maneira empírica, iniciando com cargas baixas e evoluindo até que a sensação de ♣ esforço seja de baixa a moderada.
Duração dos exercícios aeróbicos: 30-60 minutos contínuos8.1.
Anamnese e exame físico
Os dados fornecidos pela anamnese e ♣ exame físico do paciente são imprescindíveis para a avaliação da doença arterial coronariana, se esta se encontra em curso estável ♣ ou não, auxiliando na estratificação do individuo e programação do exercício (classe IIa, nível de evidência B).8.1.1.História clínica
A história clínica ♣ é de extrema importância na estratificação do paciente candidato a prática física supervisionada ou não, orientando o médico em relação ♣ à evolução e ao estágio atual da doença.
Pode-se identificar a presença ou não de sintomas (dor, cansaço, falta de ar) ♣ e com que grau de esforço eles são desencadeados.
Deve-se fazer um inventário em relação às medicações utilizadas, pois podem influenciar ♣ na dinâmica da programação e prática dos exercícios, devendo ater-se a algumas características dos sintomas que orientam a probabilidade da ♣ presença de angina como:
Localização: precordial, retroesternal, ombro, epigástrio, cervical, hemitórax, dorso;
Tipo: constritiva, aperto, peso, opressão, desconforto, queimação, pontada;
Irradiação: membros superiores ♣ (direito, esquerdo, ambos), ombro, mandíbula, pescoço, dorso, região epigástrica;
Fatores desencadeantes: esforço físico, atividade sexual, posição, alimentação, respiração, componente emocional, espontânea;
Fatores ♣ de alívio: repouso, nitrato sublingual, analgésico, alimentação, antiácido, posição e apneia;
Sintomas associados: sudorese, náusea, vômito, palidez, dispneia, hemoptise, tosse, pré-síncope ♣ e síncope.
A classificação da dor torácica torna-se fundamental, sendo divida esta classificação em três grupos: típica, atípica e não cardíaca114,115.
Angina ♣ típica (definitiva)
Desencadeada pelo exercício ou estresse emocional; Desconforto ou dor retroesternal; Aliviada com o repouso ou uso ♣ de nitroglicerina
Angina atípica (provável)
Presença de somente dois fatores acima Dor torácica não cardíaca Presença de somente um ♣ ou nenhum dos fatores acima
Além da história clínica da dor torácica os fatores de risco para DAC devem ser considerados ♣ na estratificação dos indivíduos, tais como: presença de diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, historia familiar de DAC precoce (<55 anos ♣ para homens e <65 anos para mulheres), sedentarismo e estresse.8.1.2.Exame físico
O exame físico pode ser normal ou apresentar algumas alterações ♣ identificadas pela ectoscopia, palpação e ausculta, como um ictus desviado para a esquerda, a presença de uma bulha acessória (B3 ♣ e ou B4), identificação de um sopro que podem dar indícios sobre o "status" do coração.
A medida da pressão arterial ♣ deve ser realizada em ambos os braços, e nas posições ortostática, sentado e deitado e em pelo menos um membro ♣ inferior, com o objetivo de identificar hipotensão postural ou determinados problemas que podem fazer com que haja diferença significativa da ♣ pressão arterial entre os membros.
O exame físico é usualmente normal nos pacientes com angina estável27.
Presença de aterosclerose em outros sítios ♣ pode fornecer dados para uma investigação de DAC em alguns indivíduos que apresentam pulsos de membros inferiores diminuídos, endurecimento arterial ♣ e aneurisma de aorta abdominal.
Apesar do exame físico nos indivíduos com DAC ser pouco elucidativo, a propedêutica completa, em particular ♣ a do sistema cardiovascular, deve ser realizada cuidadosamente, pois pode fornecer informações importantes sobre outras condições associadas, como doenças valvares, ♣ cardiomiopatia hipertrófica e outras.8.2.
Ecocardiograma na DAC crônica:
O uso do ecocardiograma transtorácico tem sido usado como importante método diagnóstico na doença ♣ arterial coronária assim como método para a avaliação do prognóstico nesses pacientes30.
Nos pacientes que a história clínica e o eletrocardiograma ♣ são inconclusivos, o ecocardiograma pode demonstrar anormalidades reversíveis ou não da motilidade segmentar, identificando áreas de hipocinesia, acnesia, discinesia e ♣ aneurismas (classe I) e a extensão dessas alterações, fornecendo também uma variável importante na avaliação da função ventricular esquerda, a ♣ fração de ejeção (classe I)116.8.3.
Benefícios do exercício na doença coronariana
Existem vários benefícios fisiológicos elicitados pelo exercício em pacientes com DAC ♣ estável.
A tabela 10 resume os benefícios por grau de evidência.Obs.
: de acordo com a Diretriz da SBC sobre reabilitação cardíaca, ♣ a melhora da isquemia miocárdica decorre do aumento do volume sistólico (nível A), atenuação da taquicardia durante o exercício para ♣ cargas submáximas de esforço (nível B), melhora da resposta vasodilatadora dependente do endotélio (nível B) e aumento da perfusão na ♣ microcirculação coronariana (nível B)117.8.4.
Estratificação de risco para inclusão de pacientes em programas de exercícios e reabilitação cardíaca
O risco de pacientes ♣ em programas de exercícios e reabilitação cardíaca pode ser categorizado de acordo com a tabela 11117.8.5.
Tomografia computadorizada, ressonância magnética e ♣ coração de atleta
A despeito da grande utilidade e aplicabilidade prática da doppler-ecocardiografia na avaliação de diferentes cardiopatias, existem situações nas ♣ quais faz-se necessário utilizar outras modalidades de imagem para o esclarecimento diagnóstico e também para a estratificação de risco.
Em especial ♣ na avaliação de atletas com suspeita de cardiopatia o emprego dessas metodologias pode ser importante, tais como a distinção entre ♣ cardiomiopatia hipertrófica discreta e hipertrofia miocárdica secundária à atividade esportiva118,119.
A complexidade dos movimentos cardíacos requer que os equipamentos que se ♣ destinam a imageá-lo sejam sofisticados o suficiente para reproduzir a anatomia do coração sem artefatos resultantes da própria mobilidade do ♣ coração118.
Os equipamentos de ressonância magnética de 1,5 Tesla ou superior podem ser utilizados para essa finalidade118.
Na tomografia os dados disponíveis ♣ na literatura se baseiam em estudos feitos em equipamentos de 64 fileiras de detectores.
Os sistemas com pelo menos 32 fileiras ♣ de detectores podem ser utilizados de modo eficaz, havendo apenas a necessidade de uma preparação mais adequada do paciente, para ♣ se aprimorar a qualidade das imagens obtidas118.
Os profissionais envolvidos devem ter recebido treinamento adequado em centros especializados, para assegurar maior ♣ segurança e melhor qualidade dos exames realizados118.
O uso da ressonância magnética e da tomografia computadorizada para a estratificação de risco ♣ e a liberação de indivíduos assintomáticos para a prática esportiva ainda é limitado.
Não existem trabalhos disponíveis na literatura avaliando a ♣ contribuição potencial que a ressonância poderia ter nesse sentido.
Além disso, a tomografia tem, pelo menos em parte, jogo betano aviãozinho aplicação limitada ♣ pelo fato de utilizar radiação ionizante, o que restringe seu uso indiscriminado, em especial na população mais jovem.
Contudo, essa tecnologia ♣ tem papel definido em algumas condições que podem estar presentes na avaliação de assintomáticos que desejam fazer atividades esportivas118,120,121.
A presença ♣ de sinais sugestivos de isquemia miocárdica em jovens pode estar relacionada à existência de origem anômala de uma artéria coronária.
Essa ♣ é uma condição na qual a utilização da tomografia ou a ressonância têm papel fundamental e bem definido122.
Em indivíduos de ♣ idade mais avançada que desejam praticar atividades físicas, a tomografia também pode contribuir, em especial se há conflitos entre os ♣ resultados de outros exames não invasivos no que se refere à existência de isquemia miocárdica silenciosa.
A situação mais habitual é ♣ quando há teste ergométrico compatível com a presença de isquemia e cintilografia do miocárdio normal ou duvidosa.
Nessa condição, o elevado ♣ poder preditivo negativo do exame pode ter papel fundamental para excluir a presença de doença coronária obstrutiva ou para indicar ♣ a necessidade de se prosseguir na investigação diagnóstica invasiva.
A elevada resolução espacial da tomografia também possibilita que ela seja utilizada ♣ para a investigação diagnóstica de outras condições, tais como cardiopatias congênitas, cardiomiopatias e anomalias vasculares, mas tais fins também são ♣ alcançados com a ressonância, que tem a vantagem adicional de não utilizar radiação ionizante118.
Outras condições clínicas que podem envolver a ♣ utilização de ressonância para a liberação para a prática esportiva envolvem a existência de cardiopatias subjacentes que não tenham apresentado ♣ manifestação clínica até então.
Nesses casos, as recomendações clínicas para o uso da ressonância seguem as normas estabelecidas na prática cardiológica ♣ habitual118.
Para avaliação de cardiopatias em atletas que competem em categorias destinadas a indivíduos com mais de 40 anos e com ♣ testes não invasivos conflitantes entre si118, a tomografia pode ser um exame útil, pois apresenta poder preditivo negativo maior do ♣ que 97% e pode ser útil para excluir a possibilidade de doença obstrutiva.
Em outras condições clínicas pode haver necessidade de ♣ investigações adicionais, tais como a presença de arritmias ou ainda o desenvolvimento de alterações ao eletrocardiograma120.
O coração do atleta profissionais ♣ ou amador de elite à ressonância se caracteriza por ter dimensões maiores de massa, volume diastólico final e volume sistólico ♣ final.
Tais alterações, por outro lado, ocorrem sem que exista alteração da fração de ejeção, da contratilidade regional ou do padrão ♣ de contração dos ventrículos.
Esse aspecto deve ser sempre considerado, pois casos de cardiomiopatia hipertrófica habitualmente mostram alteração do padrão de ♣ contratilidade cardíaca, mesmo que exista discreto aumento da espessura do miocárdio ventricular.
Assim, a forma de torção ventricular, tanto no plano ♣ longitudinal como no plano transverso, encontra-se preservada em atletas, mesmo os de elite, o que não ocorre nos casos de ♣ cardiomiopatia hipertrófica119.
Nos casos de adaptação do coração ao esforço encontrado nos atletas de elite o grau de hipertrofia que compromete ♣ o ventrículo esquerdo difere daquele que interessa ao ventrículo direito, sendo mais pronunciado na cavidade sistêmica.
Além disso, quando há hipertrofia ♣ fisiológica a relação entre os volumes, as dimensões e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo em relação ao ventrículo ♣ direito são superponíveis nos atletas e nos indivíduos sedentários sem cardiopatia estrutural119,120.
Uma das principais causa de morte em atletas jovens ♣ é a cardiomiopatia hipertrófica condição que deve ser lembrada e pesquisada sempre que surgirem indícios de anormalidades para esse subgrupo.
A ♣ literatura reporta existirem casos de até 13 mm de espessura no miocárdio ventricular esquerdo como resposta adaptativa, em especial no ♣ caso de atletas de elite do sexo masculino.
É importante lembrar que em diferentes esportes dentre os quais o levantamento de ♣ peso, o remo, o ciclismo, a natação, maratonas e futebol profissional os atletas também podem ter aumentos expressivos das dimensões ♣ cardíacas, sem apresentar cardiopatia121.
A miocardiopatia hipetrófica à ressonância também pode compreender a presença de realce tardio, que pode indicar a ♣ existência de fibrose e estar presente em graus distintos, independentemente da manifestação clínica da cardiopatia.
Alguns estudos têm associado esse padrão ♣ de imagem à maior presença de arritmias e à evolução para a forma dilatada da doença, sendo um achado que ♣ deve aumentar a cautela na condução do caso118,119.
A displasia arritmogênica mostra-se também como um desafio em atletas, em especial devido ♣ à ampla variedade de padrões de imagem que ela pode apresentar.
Deve ser lembrado que a simples presença de tecido gorduroso ♣ no miocárdio não é patognomônica dessa entidade, uma vez que a presença de gordura no músculo cardíaco pode ser uma ♣ consequência de outras condições inflamatórias, degenerativas e isquêmicas, além de ser um achado habitual em pacientes acima dos 65 anos.
O ♣ diagnóstico de displasia é feito a partir da existência de anormalidades regionais nos ventrículos, além da existência de áreas de ♣ realce tardio nas paredes ventriculares, o que traduz a presença de processo inflamatório e/ou fibrose miocárdica.
A combinação desses achados, com ♣ ou sem a presença de gordura associada, é que possibilita a identificação da displasia.
Um dado de importância nesses casos resulta ♣ do fato de que, devido à natureza evolutiva dessa entidade, o diagnóstico implica no afastamento de atividades esportivas121,122.
Outra condição que ♣ tem importância clínica é a miocardite.
Essa entidade pode ter jogo betano aviãozinho ocorrência facilitada pela existência de condições que levam à diminuição ♣ da atividade imunológica, tal como a que ocorre quando há treinamento excessivo por período prolongado, condição habitual dos atletas de ♣ elite.
A ressonância tem-se mostrado como uma forma eficaz na avaliação desses pacientes, revelando a presença de realce tardio, até mesmo ♣ nos casos em que não há modificação da contratilidade ventricular, que permitem definir a presença destas alterações.
Alguns autores mencionam que ♣ o padrão de imagem pode até mesmo permitir que se infira o agente causador da entidade121.
As alterações na presença, na ♣ extensão e na intensidade do realce tardio nessas condições têm importância prognóstica121,122.
A ressonância e a tomografia computadorizada podem ser importantes ♣ aliados na estratificação de risco e na avaliação de cardiopatia estrutural em atletas.
Embora seu uso rotineiro seja o de, essencialmente, ♣ complementar a avaliação realizada pelo exame clínico, eletrocardiográfico e eventualmente pela ecocardiografia, em algumas condições tais como a origem anômala ♣ de artérias coronárias, na pesquisa de displasia arritmogênica e da miocardite, eles podem compor a linha de frente e são, ♣ indiscutivelmente, etapas importantes da avaliação diagnóstica tabela 12.9.
Estratificação de risco de MS relacionada com exercício/esporte nas síndromes genéticas arritmogênicas.
9.1.Canalopatias
As canalopatias ♣ são doenças cardíacas hereditárias arritmogênicas, sem comprometimento estrutural, causadas por alterações genéticas que resultam em disfunção dos canais iônicos cardíacos, ♣ expondo os seus portadores a um risco de morte súbita123.
As canalopatias mais conhecidas são a síndrome do QT longo (SQTL), ♣ a síndrome do QT curto, a síndrome de Brugada e a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica TVPC.
A doença do nó sinusal ♣ e doença de Lenegre ou doença do sistema de condução também são exemplos de canalopatias.
Os canais iônicos, as correntes de ♣ íons que transitam através desses canais, as proteínas que ligam a estrutura da membrana das células miocárdicas e as junções ♣ entre essas estruturas fazem parte da formação do impulso elétrico e da transmissão desses impulsos em todo o músculo cardíaco ♣ de forma sincrônica, gerando o potencial de ação cardíaco124,125.
O desempenho de cada uma dessas funções é determinado por diferentes genes.
As ♣ mutações que ocorrem em tais genes causam disfunções específicas e ocasionam as doenças conhecidas como canalopatias126,127.
Os canais iônicos presentes na ♣ membrana celular permitem a entrada e a saída de íons, seguindo um gradiente de voltagem.
A alteração causada pela mutação genética ♣ em cada um desses canais pode gerar um ganho ou uma perda da função.
Existem canais iônicos responsáveis pela despolarização e ♣ repolarização da membrana celular.
O primeiro canal, da direita para a esquerda, chamado de canal eletrogênico, permite a entrada de 3 ♣ íons sódio (Na+) para cada saída de íon cálcio (Ca 2 +) através da membrana.
Os canais de despolarização são: 1) ♣ I Na , canal de sódio carreado pelo gene SCN5A, cujas mutações que geram ganho da função resultam na SQTL ♣ 3, enquanto a perda da função gera síndrome de Brugada e doença do nó sinusal congênita; 2) I CaL canal ♣ de cálcio tipo L; 3) I Na/Ca canal de sódio e cálcio, chamado de canal eletrogênico.
Os canais envolvidos na repolarização ♣ da célula miocárdica são: 1) I K1 canal de potássio gene KCNJ2.
Este canal é responsável pela saída de potássio no ♣ final da fase 3 do potencial de ação.
O ganho de função desse canal resulta na síndrome do QT curto tipo ♣ 3.
enquanto a perda da função desse canal resulta na sindrome do QT longo tipo 7 e síndrome de Andersen.
2) I ♣ To1 e I To2 , responsável pelo início da repolarização - fase 1 do potencial de ação; 3) I Kr ♣ - Canal de potássio - Gene KCNH2/KCNE2.
Este canal é responsável pela saída de potássio no início da fase 3 do ♣ potencial de ação.
O ganho de função deste canal resulta na síndrome do QT curto tipo 1.
4) I Ks canal de ♣ potássio gene KCNQ1/KCNE1.
Esse canal é responsável pela saída de potássio no meio da fase 3 do potencial de ação.
O ganho ♣ de função desse canal resulta na síndrome do QT curto tipo 2.
A perda da função do gene KCNQ1 (que forma ♣ a subunidade alfa nos poros da membrana celular) e do gene KCNE1 (que codifica a proteína que forma o componente ♣ lento do canal I Ks ) causa a síndrome do QT longo tipo 1.9.2.
Síndrome do QT longo
A síndrome do QT ♣ longo é o protótipo das canalopatias.
Relatada há mais de 50 anos, inicialmente como doença autossômica recessiva a síndrome de Jervell ♣ e Lange-Nielsen128 (surdez congênita, aumento do intervalo QTc e síncope ou morte súbita) e, posteriormente, autossômica dominante síndrome de Romano-Ward ♣ (QTc prolongado sem surdez), a SQTL demonstrou uma característica hereditária de morte súbita em pacientes sem cardiopatia estrutural.
Atualmente, existem vários ♣ tipos de SQTL conhecidas, determinadas por mutações em genes que causam alterações distintas na despolarização e repolarização ventricular (tabela 13).
As ♣ características clínicas típicas da SQTL incluem síncope ou morte súbita associada a aumento do intervalo QTc e presença de taquiarritmia ♣ ventricular e torsadesdepointes.
Classicamente, existem fatores desencadeantes da síncope na SQTL, atividade adrenérgica na SQTL 1 e despertar súbito ou estímulo ♣ auditivo na SQTL 2.
Entretanto, existe uma ampla variedade de apresentações, podendo o portador da mutação ser desde assintomático, sem aumento ♣ do intervalo QTc, até ter síncope ou morte súbita já nos primeiros dias de vida.
Por isso, foram desenvolvidos critérios diagnósticos ♣ com pontuação para as alterações em 3 critérios principais: história clínica, história familiar e alteração eletrocardiográfica129 (tabela 14).9.2.1.
Alterações genéticas da ♣ síndrome do QT longo (SQTL)
As alterações genéticas são conhecidas em aproximadamente 60% dos casos clínicos de SQTL.
São conhecidos atualmente 7 ♣ genes responsáveis por essas síndromes.
Entretanto, centenas de mutações já foram descritas, sendo essa a canalopatia cardíaca com maior número de ♣ mutações descritas130.
A mutação mais comum ocorre no gene KCNQ1, responsável pela SQTL 1 (40-50%) e pela síndrome de Jervell-Lange-Nielsen tipo ♣ 1.
Essa mutação causa uma perda da função da corrente de potássio I Ks , que tem papel importante na repolarização ♣ celular e na adaptação do intervalo QT à frequência cardíaca.
O gene KCNE1, cuja mutação causa a SQTL5, é muito menos ♣ frequente (2-3%) e também é responsável pela função de I Ks 123,131,132.
Os genes KCNH2 (HERG), que codifica a subunidade alfa ♣ dos canais rápidos de potássio e KCNE2, que codifica a subunidade beta, são responsáveis pela entrada rápida de potássio durante ♣ a fase 3 do potencial de ação131,133.
A perda da função da subunidade alfa representa 40% das SQTL genotipadas e é ♣ responsável pela SQTL 2134.
A SQTL 3 representa aproximadamente 10% de todas as mutações diagnosticadas na SQTL, ocorre por alterações no ♣ gene SCN5A, cujo ganho de função produz uma entrada contínua de sódio durante a fase de platô, facilitando despolarizações precoce ♣ da célula cardíaca.
Centenas de outras mutações tem sido descritas.
Entretanto, as aplicações clínicas de se identificar estas mutações para tratamento e ♣ acompanhamento dos pacientes e familiares de SQTL são restritas às formas mais conhecidas125.9.2.2.
Estratificação de risco na SQTL
A análise genética tem ♣ sido muito utilizada na estratificação do risco e em intervenções terapêuticas específicas em pacientes com intervalo QT prolongado, assim como ♣ em seus familiares, para a identificação de portadores com intervalo QT normal.
A recomendação de estratégias de estratificação de risco e ♣ tratamento, por serem condições clínicas pouco frequentes, e, portanto, os dados sobre a doença obtidos mediante estudos de coorte, alguns ♣ com grande número de participantes, com seguimento longo, outros com número mais limitado ou seguimento mais restrito, limita o nível ♣ de evidência para as recomendações para B.
O marcador de risco mais robusto identificado é um episódio prévio d
